Parte amistoso

DECLARACIÓN AMISTOSA DE ACCIDENTE
Hora

2 Localización

3 Victima(s) incluso leve(s)

Lugar

País

no

4 Daños materiales

si

5 Testigos: nombre, dirección, tel.

Vehículosdistintos de A y B objetos distintos al vehículo
no

no

si

si

12. CIRCUNSTANCIAS

Vehículo A
6 Asegurado (véase póliza de seguro)
NOMBRE:........................................................................
Apellidos:.........................................................................

Poner un aspa (x) en cada casilla
que proceda para precisar el croquis

AVehículo B
B

*tachar las circunstacias no válidas

1

2

*Estaba estacionado/parado
*Salía de un estacionamiento/
abriendo puerta

Tel. o E-mail:

3

Iba a estacionar

3

7Vehículo

4

Salía de un aparcamiento, de un 4
lugar privado, de un camino de tierra

5

Entrada a un aparcamiento, a un 5
lugar privado, a un camino de tierra

Dirección:........................................................................

1

Código Postal:.......................País: ....................................

REMOLQUE

VEHÍCULO A MOTOR

Marca, modelo..........................................
Matrícula (o bastidor)
..........................................
País de matrícula
..........................................

Matrícula (o bastidor)..........................................
País de matrícula
..........................................

8 Aseguradora (véase póliza de seguro)
NOMBRE:........................................................................

6

Entrada a una plaza de sentido
giratorio

2

6 Asegurado (véase póliza de seguro)
NOMBRE:........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Dirección: ........................................................................
Código...