Plan de intervenciones

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

INFORMACIÓN GENERAL
* Fecha de ingreso: 23 de Junio de 2009
* Nombre: P.S.
* Edad: 52 años
* Sexo: masculino
* Religión: Creyente de la palabra del señor
* Estado Civil: Divorciado
* Ocupación: Vendedor ambulante
* Procedencia: Santander
* Escolaridad: ninguna
* Motivo de consulta: Malestar general, sensación de mareo ynauseas
* HC:19324080

ANTECEDENTES

* Familiares: DM mama y hermanas
* Personales: niega
* Quirúrgicos: colecistectomía, Reconstrucción de parte de la mano izquierda
* Traumáticos: herida con machete
* Tóxicos: consumidor de alcohol durante 20 años
* Farmacológicos: No refiere
* Alérgicos: no refiere

DIAGNOSTICO: Diabetes Mellitus descompensada
VALORACIÓNPOR DOMINIOS


DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Paciente que refiere su estado de salud hasta los 40 años como “excelente” refiere que a esta edad le realizaron la colecistectomía y de hay en adelante ¨llegaron las plagas egipcias¨ por que empezó a sentir las consecuencias de tomar tanto alcohol y a sentirse un poco mas desgastado ¨cosa que nunca pasaba, ni una gripita medaba ¨. Describe el significado de salud como la riqueza más grande del mundo y su estado actual como bueno por que puede trabajar.
Muestra mucho interés en conocer sobre su enfermedad, haciendo preguntas como: ¿Qué complicaciones tengo?, ¿Cómo debería funcionar normalmente? Y ¿Cómo es el tratamiento?, dice que cuando tiene ¨enfermedades leves como gripa y tos¨ toma hierbas y tienen muy buenefecto, mejor que lo que venden en la droguería, y que cuando se ve muy mal acude al medico. Las medidas que toma para mantenerse sano son: comer muy bien; respetando la dieta hipoglucida muchas frutas y verduras y caminar mucho
DOMINIO 2: NUTRICION
El paciente pesa 62Kg, su talla es 1.65 m.IMC:22 Considera que ha bajado de peso, aproximadamente 4 kg, a pesar de comer mucho, tiene prescritadieta hipoglucida, dice que le gusta toda la comida y que no es alérgico a nada. Respecto a la integridad de su piel, no presenta edemas, no escaras, labios secos, mucosa oral hidratada, pero refiere mucha sed Presenta acceso venoso periférico con catéter heparinizado en miembro superior derecho.
Reflejo nauseoso normal, sentido del gusto normal, movimientos normales de paladar duro y blando.GLICEMIA: 314 mg/dl
DOMINO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO
Refiere poliuria, concentrada que ha disminuido con su estadía en el hospital
Eliminación intestinal: ruidos intestinales presentes 7 por minuto, abdomen blando, depresible, no presenta hernias, no presenta ostomías: Control normal. Deposición de color normal blanda. No ha presentado dificultades en la eliminación intestinal.
Se aprecia unapiel de buena textura, conjuntivas y mucosas rosadas. Presenta perfusión de 4 segundos, sin presencia de lesiones en la piel ni diaforesis.
Función respiratoria normal, tórax simétrico, sin abultamiento, no presenta aleteo nasal ni utilización de músculos accesorios, relación inspiración/espiración 1=2, no signos de cianosis, FR=18/min frémito táctil normal. Auscultación de ambos hemitoraxnormal sin sonidos agregados.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/DESCANSO
Paciente diestro, ambulatorio. La motilidad de sus miembros inferiores y superiores normal, con buena fuerza y tono muscular. Refiere descansar bien, pero siente que el ¨cuerpo a veces no le da¨. Camina mucho por su trabajo y no requiere ayuda para actividades en su estadía hospitalaria.

TA= 130/85 FC=72, no presentaingurgitación yugular, ruidos cardiacos normales

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN.
Paciente alerta y consiente, orientado en las tres esferas, con percepción normal, ideas coherentes, estado de ánimo apropiado. Presenta lenguaje normal, no presenta afasia, buena memoria anterograda y retrograda. Pares craneales alterados: óptico= agudeza visual disminuida, tiene facilidad para aprender cosas nuevas....