Plantilla historia clinica

A los Hospital Nacional Hipólito Unanue
Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma

HISTORIA CLÍNICA

Alumno: Grupo: 05

ECTOCOSPIA

II. ANAMNESIS

2.1- FILIACIÓN

•Nombre : SHUPINGAHUA MUZUMHITE PEDRO
• Edad : 75 años
• Sexo : masculino
• Estado civil : casado
• Lugar de nacimiento : san martín
• Lugar de procedencia : sanJuan de lurigancho
• Raza : mestizo
• Religión : católica
• Idioma : castellano
• Grado de instrucción : 1er primaria
• Ocupación : pintor (30 años)• Persona responsable : sra: felix
• Modo de ingreso : Emergencia
• Fecha de ingreso al servicio : 11/09/08/
• Fecha de historia clínica : 19/09/08
• Servicio : D-1
•Cama : 15
2.2-ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad : 5 mese
• Episodio :
• Forma de inicio : brusco
• Curso : progresivo regresivo
•Síntomas Principales : dolor toráxico, disnea astenia, sensación de alza térmica
• ( SAT)

• Relato Cronológico:

•Funciones Biológicas:

Apetito : disminuido
Sed : aumentada
Heces : 1 vez al dia consistencia firme
Orina : 3-4 veces diarias color cristalino.
Sueño :alterado
Peso :

2.3-ANTECEDENTES

2.3.1) Personales:

i) Generales:

Vivienda
Tipo de Construcción : Noble
Servicios Básicos : Completos; luz,agua y desagüe
Nº de habitantes : 2
Nº de dormitorios : 1
Indice de hacinamiento : 2/1
Nº de baños : 1
Nº de comidas : 3 veces al día, desayuno,almuerzo, cena
Vestimenta : Adecuada al genero y estación

Hábitos nocivos:
• Alcohol: Niega.
• Tabaco: Niega.
•...