Presentacion de un paciente

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Paciente de 78 años
Antecedentes patológicos personales:
* HTA
* ACV 2007 sin secuelas
* Arritmia no filiada
* Fibrosis valvular aortica
* Prostatectomía parcial por HPB
* Hernioplastía inguinal bilateral
* Amaurosis Derecha por glaucoma con tratamiento quirúrgico

Medicación habitual:
* Atenolol 50 mg/día
* Clonazepam 0.5 mg/día
Antecedente deenfermedad actual:

Paciente que presenta síndrome febril prolongado asociado a síndrome de impregnación, pérdida de peso (3-4 kg en 20-25 días), que fue evaluado por médico de cabecera, quien indicó estudios que evidenciaron:
* TAC de Abdomen y Pelvis (26/08/08): Mínimo engrosamiento del colon a nivel ceco ascendente.
* Ecografía vésico-prostática: Vejiga normal; Próstata heterogénea.
*Hemoglobina 8.6grs % (previa de 11.9 el 08/08/08) con anisocitosis y policromatofilia.
* Hematocrito 26% (previo de 37 el 08/08/08).
* LDH: 1083mUI/ml.
* Eritrosedimentación >150 mm/hr.
* PCR 12 mg/l.
* Antígeno prostático especifico: 0.34 ng/ml.
* CEA: 1.5 ng/ml.
* CA 19.9: 2.4 U/ml.
* Sangre oculta en materia fecal: Negativo.
* Hemocultivos y urocultivonegativos.
Ingresa en clínica médica en 27/08 para estudio y tratamiento; desde su ingreso evoluciona:
Desde lo hemodinámico: Fallo de bomba secundario a balance positivo en contexto de reanimación con buena respuesta a diuréticos de asa, caída de hematocrito y requerimiento de soporte transfusional, descartándose hemólisis por frotis de sangre periférica.
Desde lo respiratorio: Con requerimientoprogresivo de oxigenoterapia, velcros en base derecha, que progresaron a bibasales. Por derrame bilateral se realizó pleurocentesis sin rescate bacteriológico, oncológicamente negativo.
Desde lo infectológico: Bacteriemia, sin rescate infectológico, comenzando tratamiento con AMS/Claritromicina en forma empírica a foco probable respiratorio.
Desde lo neurológico: Lucido, sin foco motor.
Ingresaa Terapia intensiva por Disnea y evidencia por TAC de trombo en Tronco braquiocefálico derecho
Desde lo hemodinámico: Inestabilidad hemodinámica con requerimientos de inotrópicos y vasopresores, mal manejo de líquidos, con regular respuesta a diuréticos, anuria y requerimientos de hemodiálisis, con patrón hemodinámico por catéter de SG distributivo. Intercurre con arritmia ventricular complejaen tratamiento con amiodarona.
Desde lo respiratorio: evolucionó con insuficiencia respiratoria y ventilatoria en contexto de HDA con descompensación hemodinámica, con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Se realizó fibrobroncoscopía que no evidenció lesiones, con BAL sin rescate bacteriológico, oncológicamente negativo.
Desde lo hematológico: Requirió anticoagulación por tromboen tronco braquiocefálico derecho suspendiéndose dicho tratamiento por presentar hemorragia digestiva con VEDA que evidenció gastropatía congestiva córporo fúndica, sin posibilidad de realizar VCC por inestabilidad hemodinámica. Presentó caída del hematocrito en varias ocasiones, con requerimiento de soporte transfusional, evaluado por servicio de hematología, intercurrió con plaquetopeniarequeriendo soporte con hemoderivados en varias ocasiones, con frotis que evidenció cuadro compatible con leucoeritroblastosis, descartándose invasión medular por PAMO.
Desde lo infectológico: Cumplió tratamiento con AMS/Claritromicina por 11 días, seguido de tratamiento con Imipenem/Vancomicina por 8 días sin rescate bacteriológico. Se realizaron Hemocultivos, punta de catéteres, urocultivos, BAL,cultivo de líquido pleural, y aspirados traqueales en varias ocasiones.

Estudios complementarios realizados:
29/08: TAC Multicorte de tórax con contraste:
Derrame basal bilateral, asociado a pequeñas atelectasias subsegmentarias en ambas bases. Afectación intersticio alveolar a predominio de la primera en ambos pulmones de situación predominantemente peri-hiliar con configuración en alas de...
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