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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO
7910080090 Código del Caso 19/08/2010 Fecha Emisión Folio: 2

A. Identificación del Empleador
R.MENA INGENIERIA LTDA. Nombre o Razón Social 78421590 - 3 RUT

CALLE AV.ADRIAN 449 ARTIFICIO 0 Dirección(Calle, N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad) FABRICACION DEL RESTO DE LOS PRODUCTOS ELABORADOS DE METAL N.C.P. Actividad Económica

Calera ComunaNúmero de Teléfono

0

Hombres

0

Mujeres

Pública

Privada

N° Trabajadores

Propiedad de la Empresa

Principal

Contratista

Subcontratista

De Servicios Transitorios

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal: FABRICACION DEL RESTO DE LOS PRODUCTOS ELABORADOS DE METAL N.C.P.

Tipo Empresa

B. Identificación del Trabajador/aCLAUS KOHNENKAMP VIDELA Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno 12173591 - 1 RUN

CALLE POBL O HIGGINS, LOS CAÑAMOS 294, EL MELON 0 Dirección(Calle,N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad)

Nogales Comuna

0 - 280229 Número de Teléfono

Hombre Sexo

Mujer

37 Edad

31-10-1972 Fecha de Nacimiento

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Alacalufe Colla QechuaOtro-Cuál? Atacameño Aimara Diaguita Mapuche Rapa Nui Yamana(Yagán) Ninguno

Chile Nacionalidad

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCION (OBRA GRUESA) Y AFINES Profesión u Oficio Meses Años Indefinido Plazo Fijo

9

Días

Por Obra o Faena

Temporada

Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable

Antiguedad en la Empresa

Tipo de Contrato

Empleador

TrabajadorDependiente

Trabajador Independiente Categoría Ocupacional

Familiar No Remunerado

Trabajador Voluntario

Honorarios

C. Datos del Accidente
18/08/2010 Fecha del Accidente 11:00 A.M. P.M. 08:00 A.M. P.M. 05:30 A.M. P.M. Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

CALLE MINERA DON ALBERTO, EN LOS VILOS 0 Dirección(Calle,N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad)Señale que estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente: ESTABA EN MESON Y SUFRE CAIDA

Los Vilos Comuna

Señale el lugar donde ocurrió el accidente(nombre de la sección, edificio, área, etc.): INTERIOR DE LA MINA

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?: SE GOLPEA TOBILLO IZQUIERDO CON UN TUBO DE FIERRO

Señale cuál era su trabajo habitual: OPERARIO

¿Almomento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

SI

NO

Clasificación del Accidente
(Artículo 76-Ley 16.744):

Tipo de Accidente: Otro Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda:

Tipo de Accidente Trayecto: Domicilio-Trabajo Trabajo-Domicilio

Grave

Fatal

Parte de Carabineros

Declaración Medio de Prueba

Testigos

Otros Detalle del Medio de Prueba

Entredos Trabajos

D. Identificación del Denunciante
KOHNENKAMP VIDELA CLAUS Nombres-Apellido Paterno-Apellido Materno Clasificación del Denunciante(ley 16.744): Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar Médico Tratante Firma Empresa Usuaria Otro 12173591 - 1 RUN

0 - 280229 Número de Teléfono

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT
ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: Debe serasignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/aaccidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5....
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