Proceso. de. atencion. de. enfermeria. dx. control .metabolico

Historia clínica de enfermería
Hospital Regional Materno Infantil

I. Identificación

Nombre:___A.A.P.R___ Edad:__29___ Sexo: Femenino Edo. Civil: Casada__
Escolaridad: Secundaria Lugar de Nacimiento: Monterrey Nuevo León, México._____
Ocupación: Ama de casa _ Domicilio Actual: San Juan Evangelista #433_______
Religión: Católica Servicio donde se encuentrainternado: Alto Riesgo piso 3________
Cuarto: 347___________Cama: 347__________Fecha de Ingreso:_25/04/2010_______
Num. De gestas: 4 Diagnostico Medico: Embarazo de 27.1 SDG + DM II

II- Antecedentes

Patológicos: la px refiere no haber tenido enfermedades propias de la infancia, legrado hace 6 años y dos gestas mas. Comenta que ella adquirió la DM II durante su tercera gestaen el primer trimestre del embarazo hace tres años.

No patológicos: refiere no consumir alcohol, fumar o ingerir algún tipo de droga.

Heredo familiares: ella refiere que sus padres aun viven y que tiene 2 hermanos de los cuales 1 padece de DM II

III- P.E.E.A.
Px femenina de 29 años acude a consulta por embarazo de 27.1 por US de segundo trimestre + 64 Alc2 + DM II con tx con NPH +Rápida 26 /12 AM y 12/7 PM. Refiere estar en un buen estado general de salud, con buenos movimientos fetales y niega pérdida transvaginal o actividad uterina. TA: 110/70 mmHg, FC: 79 FR: 20 T°: 36.7 y con un peso de 86.300 Kg. FCF 132 LPM y fondo uterino de 24cm.

IV- Tratamiento Actual
1- Dieta para diabético de 1800 Kcal.
2- Sello venoso
3- BH, QS, EGO, VDRL, Glicemia pre-post prandial,depuración de creatinina.
4- Cuantificación de Prot. En 24 horas.
5- Insulina NPH 26 u AM y 12 u PM . Insulina Rápida 12 u AM y 7 u PM.
6- Posición semifowler
7- Deambulación y baño
8- Deambulación 15 min. Post. Alimentos
9- SVC / 8hrs.
10- CGE
11- Vigilar FCF / turno
12- RCTG c/24horas

1. Patrón percepción control de la salud.

Px refiere sentirse biengeneralmente, mantiene un higiene dental que se realiza después de cada comida, higiene personal diaria y cuenta con todos los servicios básicos de vivienda y en buenas condiciones.
Refiere haberse internado por un control de su diabetes por el embarazo y el medico recomendó disminuir su caminata de 30 min. a 15 minutos diarios.

2. patrón nutricional metabólico

Ella refiere consumir dosalimentos diarios, almuerzo y comida, bajo las restricciones dietéticas que se le ha indicado. Comenta no ser alérgica a ningún alimento y mantenerse en su peso normal de 89 Kg. tomando en cuenta su embarazo.

3. Patrón de eliminación

1. patrón intestinal
Px comenta tener un poco de dificultad al evacuar, con un poco de dolor y que sus heces fecales son duras además añidio que si hay espaciamientode días en sus evacuaciones.

2. patrón vesical.
También refiere que sus micciones son de color normal sin sangrado pero que si son muy frecuentes y sobretodo en las noches pero que no hay dolor ni ardor y que a causa de esto no puede dormir bien.

4. patrón de actividades y ejercicio

Px refiere hacer caminatas tranquilas de 30 minutos diarios, realiza actividades propias de hogar comobarrer, trapear, recoger, etc. Describe que cuenta con un nivel de energía necesario para realizar actividades sin ayuda de alguien.

5. patrón de sueño y descanso

Refiere dormir de 10pm- a 6am, no toma siestas y que tiene dificultad para permanecer dormida por la razón de que durante la madrugada se levanta dos o tres veces a orinar y además no logra mantenerse en una posición adecuada paradormir. Tiene presencia de ojeras, cambios de humor constantes y bostezos.

6. cognitivo perceptivo

1. perceptivo
Menciona que no tiene ninguna dificultad para ver, oír, olfatear y saborear. Cuenta con una capacidad buena para leer y comunicarse.

2. proceso de pensamiento
Ella comenta sentirse orientada en sus tres esferas, pertenecer a un grupo de lectura que le ha ayudado a comprender...