Proceso de atencion de enfermeria


Etapa de Valoración.

I. Factores Condicionantes Básicos de Salud:

Datos de identificación:

Nombre: Sr. Juan González
Sexo: Masculino
Fecha de Ingreso: -------
Edad: 78 años de edad
Ciclo vital: AdultoMayor
Procedencia: Sector sur oriente
Estado Civil: Casado
Escolaridad: ---------
Ocupación: jubilado
Previsión social: ---------

Motivo de Consulta:
Paciente de 78 años de sexo masculino, ingresa al servicio de urgencia acompañado de su hija con antecedentes referidos a cuadro sudoración profusa seguido de precordalgiaopresiva irradiado por toda la zona esternal, con parámetro hemodinámico de P/A 144/89 mmhg, FC 99 x’ sin apremio respiratorio, con Eva de 4/10 (Durante el trayecto se le administro un comprimido de trinitina sublingual), se le realiza electrocardiograma supra desnivel ST (V2-V3) y Onda T con tendencia a la negativización en (V5-V6) por el cual se le administra Aspirina y se inicia la infusiónde nitroglicerina.
Se deriva a la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios; donde ingresa el paciente consciente en tiempo y espacio.

Antecedentes Mórbidos Personales:
Diabetes Mellitus en tratamiento
Hipertenso en tratamiento
Hipertrigliceridemia en tratamiento
Estenosis carotidea izquierda de un 50 a 60%

Alergia: Ninguno.

Características Ambientales yFamiliares:
Características del Macro y Micro Ambiente: Paciente ingresa a al Box de urgencia donde se encuentra en una camilla y es derivado a la unidad de cuidados intermedios para su hospitalización, evolución y seguimiento de tratamiento de su patología, la unidad del paciente consiste en una unidad crítica, donde se encuentra su cama con barandas, velador, piso
De material sólido, con vista aclínica al observador y con ventilación e iluminación buena.




Parámetros hemodinámicos:
P/A: 149/99 mmHg FC: 104 Latidos por minutos EVA: 7/10
(*) Punto hemodinámico evaluado por la Unidad Móvil HELP

P/A: 144/89 mmHg FC: 99 Latidos por minutos EVA: 4/10


Examen Físico Céfalo- Caudal:
Cráneo: asimétrico, sin lesiones yalteraciones en su morfología
Cabeza: normo céfalo
Cuero Cabelludo: En regulares condiciones higiénicas
Cara: simétrica
Frente: simétrica en pliegues
Ojo: Isocórico conjuntivas normal y esclera sin alteraciones reactivo, sin rigidez de nuca, sin oculoparesias, reflejo fotomotor (+), cejas y pestaña
Nariz: Tabique nasal simétrico, permeable, si presencia de lesiones ni secreciones
Oído:Simétricos, conducto auditivo externo en regulares condiciones higiénicas.
Boca: mucosa oral pálida, fría,
Cuello: simétrico, flexible, no doloroso a los movimiento de flexión, extensión, lateralización y rotación, tiroides no visible ni palpable, tráquea alineada, Latido (+), No ingurgitación yugular. No adenopatías.
Extremidades superiores: presencia de lesiones de tipo de hematomas enambos extremidades de región de brazo
Tórax: simétrico, respiración normal, precordalgia opresiva irradiado en toda la zona esternal, con presencia de ruidos murmullo vesiculares (+)
Columna Vertebral y espada: Hidratada, sin presencia de lesiones.
Glándulas Mamarias y Axilas: simétricas, piel del mismo color tanto en el pezón como en la areola, región axilar no se presencia adenopatías.Abdomen: presencia de ruidos hidroáereos, blando e indoloro a la palpación, masa (-), piel hidratada.
Extremidades Inferiores:
EID°:
EIIzq:
Genitales: nada en especiales normal.


Examen General: Paciente 78 años, sexo masculino, ingresa a la unidad de cuidados intermedios, completamente autovalente,consciente y orientado en tiempo y espacio, en regulares condiciones higiénicas,...