Proceso de Atención de Enfermería

DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: Juan Carlos xxxxx xxxxx
SEXO: Varón
FECHA DE NACIMIENTO: 22-11-1977
DIRECCIÓN: Rúa dos Mirtos nº10  2º A
TELÉFONO DE CONTACTO: XXXXXXX (padres)
ESTADO CIVIL: soltero
Actualmente trabaja en un almacén textil propiedad de sus padres.
No tiene hábitos nocivos: no fuma, no toma alcohol.
Alergias no conocidas.
ANTECEDENTES
 PERSONALES
Preguntamos a la madresobre la historia sanitaria pasada del paciente y nos dice que desde pequeño ha tenido problemas de páncreas, tomando como tratamiento Pankreoflat, pero desde hace unos años (no sabe exactamente desde qué edad), los problemas han remitido y ya no toma medicación.
 FAMILIARES
Abuela materna fallecida hace un año debido a un cáncer de pulmón.
Abuela paterna padece Alzheimer desde hace dos años.Resto sin interés.
 MOTIVO DE INGRESO
El paciente es trasladado de UCI donde se le objetiva la existencia de una HTA severa e insuficiencia renal. El 4-11-01, causa alta en este servicio para ingresar en la planta de nefrología.
 
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente, orientado.
Tensión arterial: 140/90.
Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
Afebril.
Palidez de piel y mucosas.
Altura: 1’78 m.Peso: 70 kg.
Edemas maleolares.
VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HERDERSON (NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS)
 NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
Respiración con ritmo y amplitud normal.
Presenta palidez de piel y mucosas.
Tensión arterial: 130/90
Pulso: 68 pulsaciones por minuto.
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
 NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Come de todo, aunque aseguraque no le gusta el pescado, pero su madre le obliga a comerlo.
Ha experimentado un ligero aumento de peso en los últimos meses.
Bebe aproximadamente 1’5 l de agua al día. No toma alcohol.
 NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Hábito intestinal: una vez al día normalmente. A veces cada 2 o 3 días.
Hábito urinario: afirma no tener ningún problema, ni haber notado nada raro en los últimos meses. NECESIDAD DE MOVIMIENTO
Es totalmente autónomo, aunque últimamente se encontraba siempre cansado. No podrá jugar un partido de fútbol entero, cuando antes sí lo hacía.
Dos días antes de ingresar, tuvo que sentarse y descansar, para poder seguir subiendo las escaleras de su casa.
 NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Afebril.
Temperatura: 36’5º
 NECESIDAD DE HIGIENE
Se ducha una vez al día, excepto cuandova a entrenar, que se ducha dos veces.
Se afeita cada 2 o 3 días (cuando ve que le hace falta).
 NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Paciente orientado, consciente y colaborador.
 NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
No presenta ningún problema de lenguaje ni de audición.
En cuanto a la visión, desde hace unos días ve borroso.
No es capaz de leer. Ni siquiera puede ver la hora en el reloj.
 NECESIDAD DECREENCIAS Y VALORES
Es católico. Practicante a veces.
 NECESIDAD DE RECREO
Le gusta mucho el fútbol y en general todos los deportes. Juega en un equipo de fútbol y va a entrenar tres días a la semana.
También le gusta salir por la noche con sus amigos.
 NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Desea saber más acerca de lo que le sucede. Solo sabe que tiene la tensión arterial un poco alta y tienen quecontrolársela.
DIAGNÓSTICOS
1. Fatiga relacionado con fracaso renal y manifestado por una dificultad para realizar las actividades diarias y disminución del rendimiento.
Objetivos
 El paciente comprenderá cuáles son las causas de su fatiga
 Expresará sus sentimientos sobre los efectos de la fatiga en su vida.
 Establecerá prioridades en sus actividades diarias
Actividades
 Explicarles alpaciente cuáles son las causas de su fatiga
 Animarle a que exprese sus sentimientos sobre los efectos de la fatiga en su vida.
 Ayudarle a identificar sus prioridades y eliminar las actividades no esenciales.
 Ayudarle a identificar las tareas que puede delegar.
 Enseñarle a organizar sus tareas para evitar un gasto de energía innecesario.
2. Exceso de volumen de líquidos r/c su enfermedad y...