Proceso de enfemeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO

I. VALORACIÓN:

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

* Nombre : B. C. F
* Sexo : Femenina
* Edad : 36 años
* Modo de Ingreso : Camilla
* Procedencia : Chimbote
* PA :107/62
* FC :68 x’
* FR:15 x’
* Sat O2 : 99%
* N. de la Institución : Hospital III Essalud
* Servicio : C. Quirúrgico
* F .de Información : Historia

B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES:

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

* Usuaria adultaingresa al Servicio de Centro Quirúrgico donde se le brinda orientación antes de ser intervenida quirúrgicamente, refiere no padecer ninguna enfermedad crónica y no tener alergias.Usuaria post operada de Apendicetomía, ingresa a Unidad de Recuperación Post Anestésica, se encuentra lucida, despierta, orientada en tiempo espacio y persona, bajo efectos de la anestesia epidural, vía periférica permeablecon NaCl al 0.9%, con 300 cc. por pasar, refiere dolor en zona operatoria.

Se valora con la ESCALA DE BROMAGE
BROMAGE | INGRESO | 1´ | 15’ | 30´ | 45´ | 60´ |
BL NULO9% | | | | X | X | X |
BL PARCIAL 33% | | | X | | | |
BL CASI COMPLETO 66% | | | | | | |
BL COMPLETO 100% | x | X
x | | | | |

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
Actualmente se encuentra con régimenNPO, abdomen blando depresible doloroso a la palpación además mucosas orales resecas y sed aumentada , se encuentra con vía endovenosa pasando NaCl al 9% a 40 gtas x mts.

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Refiere de hacer deposiciones de 2 a 3 veces al día, niega estreñimiento y de usar laxantes para la evacuación. En cuanto a la eliminación urinaria es 5 a 6 veces al día, durante su estadía en URPAno micción.

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO:
FR: 24 x`
No presenta ruidos respiratorios, el pulso y presión arterial estables, no presenta soplos cardiacos, el tono muscular flácido, no tiene ninguna fractura.

5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:
Paciente refiere tener dificultad para dormir en el hospital por los ruidos que existe.

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO:
A la entrevista elusuario se muestra orientado en espacio y persona, responde a todas las preguntas que se le realizan.

7. PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:
Usuaria se describe como una persona tranquila y alegre, cuenta con el apoyo de su familia y otras personas, refiere que se siente un poco preocupada por su estado de salud, las responsabilidades de su hogar son de madre, ayuda económicamente y participaen toma de decisiones tanto en su familia, trabajo y situación personal.

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES:
Usuaria no muestra dificultad verbal, actualmente vive en la casa de su suegra con su esposo y su hija, describe su hogar, trabajo y comunidad como un lugar agradable, tranquilo, presenta buena relación con su suegra, comparten responsabilidades.
9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:Usuaria tiene 3 hijos, refiere estar informado sobre las ETS y SIDA.

10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Usuaria refiere sentirse preocupada y asustada por su estado de salud.

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:
Cree en Dios, es de religión católica, y a veces asiste a misa los domingos.
C) VALORACION FISICA:
* Cabeza: Normo céfalo, simétrico, liso, no lesiones, nopresenta parásitos, ni cicatrices.
* Cara: Color trigueña, ovalado, simétrico, piel turgente.
* Cejas: Bien implantadas.
* Ojos: Conductos lagrimales permeables, Ojos simétricos, sin lesiones, pupilas foto reactivas, pestañas implantadas, no presencia de ningún tic.
* Oreja: Simétrica, pabellón auricular integro, sin lesiones, no presenta dolor, en buen estado de higiene.
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