Proceso de enfermería, apendicitis

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Caso clínico:

10:30 hrs. ingresa el usuario Jorge Alejandro Cabrera Hernández acompañado por su madre la Sra. Estela Cruz Zamora a consulta médica, presentando marcha festiante sin apoyo de su familiar, con aducción del miembro superior derecho hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, presenta además facies dolorosa, se encuentra alerta y orientado en sus tres esferas, no parecepresentar dificultad o compromiso para hablar.

El joven Jorge Cabrera refiere que desde la noche de ayer (27 – 10 – 11) alrededor 20:00 hrs., comenzó a sentir una molestia en “la boca del estomago” –refiere el joven Jorge C.- (epigastrio) de característica dolorosa y dispersa, conforme el transcurso de la noche el dolor se fue acrecentando hasta lograrse intensamente doloroso, de tipo cólico, ycontinuo ; “entonces el dolor comenzó a caminar hasta el lado derecho de mi abdomen” – refiere el paciente- (fosa ilíaca derecha) haciéndose de tipo punzante, no irradiado, por ello no logro conciliar el sueño. 

Comenta el paciente que al inicio de las molestias el dolor se aliviaba cuando se recostaba en posición fetal, sin embargo conforme evolucionaba el dolor la mencionada posición ya nobrindaba el mismo alivio, pues cada vez era menor. Refiere también que a inicio de la mañana de este día hasta el presente momento, comenzó a sentir nauseas, sin aumentar la intensidad ni intervalo de las mismas, por este motivo el paciente se encuentra en ayuno, pues la última comida fue la cena del día anterior -27 – 10 – 11) alrededor de las 19 hrs. el joven se presenta ansioso, irritable, expresasentir angustia y temor.

Refiere la madre del paciente no haberle ministrado ningún tipo de medicamento, niega evento traumático o clínico relevante reciente, sin embargo refiere que desde hace 7 años aporx. su familia en general no acude a consultas periódicas de rutina en ningún servicio médico, debido a los horarios de trabajo y estudio y a que ningún miembro familiar se encuentra enfermero– sin embargo refiere tener historial familiar hipertenso); refiere también que ni ella ni su familia (incluyendo a su hijo presente) cuentan con una inmunización completa, ni desparasitación alguna.

Refiere la madre que el estilo de vida del joven Jorge C. no es sedentario pues practica deporte regularmente, no realiza labores físicas extenuantes, dentro de la casa maneja una dieta rica ellácteos, verduras, carnes rojas, cereales y leguminosas; en embargo desconoce el tipo de dieta fuera de la casa, además informa que el joven ingiere diariamente refrescos – alrededor de 1 l. por día – y añade demaciados condimentos e irritantes a su comida; refiere también que horas antes de que su hijo comenzara a sentirse mal, mantuvo con él una fuerte discusión.



Indicaciones Médicas:● Estudios imagenologicos: Radiografía simple del abdomen, Ultrasonografìa abdominal
● Laboratoriales:
• Perfil para cirugía: Biometría hemática completa, T.P.T, T.T.P., KPTT; Creatinina, conteo de electrolitos sericos, grupo Sanguíneo y Rh, Bilirrubinémia, tiempo de Sangría
• Perfil de abdomen agudo: Hematocrito, recuento de glóbulos blancos y formula, amilasa, fosfatasaAlcalina, glucemia, urea, natremia, fosfatemia, gasometria arterial.
● Traslado al Hospital de Especialidades de Zona
● Solución NaCl I.V. de 1,000 ml. p/8hrs., ketorolaco: 2 ámpulas de 30 mg, 2 ml I.V.
● Apendicetomía


Valoración:

MATRIZ S.O.H.A.

|Datos subjetivos |Datos objetivos |Datos históricos |Datos actuales|
|Dolor intenso y continuo, no |Marcha festinante |Desde hace 7 años aprox. no acude a|27 – 10 – 11, 20:00 hrs. comienza la molestia |
|irradiado en fosa iliaca |Facies Dolorosa |consultas periódicas de rutina en |en el epigastrio – hasta el presente momento-,|
|derecha |Ansiedad |ningún...
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