Proceso de enfermeria

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  • Publicado : 25 de mayo de 2011
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Varon de 80 años que acude a la puerta de urgencias en ambulancia. El paciente se encuentra consciente y desorientado con signos de parestesia izquierda .
ANTECEDENTES PERSONALES:
Reaccionesalérgicas medicamentosas: no refiere. Hipertensión arterial. No diabetes mellitus. Dislipemia. No cardiópata. No broncópata. ulcus péptico hace años. En seguimiento por rehabilitación por contracturacervical secundaria a artrosis.
Hábitos tóxicos: no fumadora, consumo de alcohol ocasional. Intervenciones quirurgicas: colecistectomizada, prótesis de rodilla bilateral, faquectomia bilateral.Tratamiento habitual: Crestor 5 mg y Acovil 5 mg, protector gástrico y analgésicos (droglican, paracetamol y relif) Situación basal: activa e independiente.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que acude condificultad para hablar con parestesias y parálisis facial izquierdas, con dificultad de movimientos y somnolencia. La familia refiere que la paciente estaba previamente bien. Esta mañana cuando su hijaha ido a por ella la ha notado rara, lo define como torpe y rara en la forma de hablar. Al lo largo de la mañana han ido aumentando los síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 129/57 mmHg Tª:36,8ºC. Regular estado general. Consciente y orientada. Glasgow 15. Buena coloración de piel y mucosas. Nutrición e hidratación, normales. Frecuencia respiratoria normal. Abdomen: blando, depresible y conruidos normales. No masas ni organomegalias. No dolor a la palpación profunda. Exploración neurológica: Pupilas IC y NR, no rigidez de nuca. Presenta facial central izquierdo, Ausencia del reflejonauseoso, resto de pares craneales normales. Disartria. Fuerza 4/5 en hemicuerpo derecho, no alteración de la sensibilidad, no signos meníngeos, marcha no explorada. Resto exploración si alteracionesde interes.
JUICIO CLÍNICO:
ACVA ISQUEMICO AGUDO DE NÚCLEO SEMIOVAL Y NÚCLEO CAUDADO DERECHOS.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
DIAGNÓSTICO
* Deterioro de la movilidad física r/c deterioro...
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