Protocolo ventilación mecánica con bibliografia

PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA
Guillermo Bugedo
Alejandro Bruhn
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile

El presente protocolo está diseñado para aplicarse a todo aquel paciente que requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiología. Este protocolo es básicamente una estrategia de ventilación destinada a prevenir y detectarprecozmente los problemas asociados al manejo invasivo de la vía aérea y a la ventilación con presión positiva. Además, este protocolo debe ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos, particularmente los protocolos de sedación y manejo hemodinámico, así como una serie de medidas adicionales, que tienen relación fundamentalmente con el manejo de enfermería.
Esteprotocolo pudiera también denominarse estrategia protectora de ventilación, por cuanto está dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los problemas principales observados durante la ventilación con presión positiva: a) el daño inducido por la ventilación mecánica, un elemento mecánico secundario al uso de altas presiones trans pulmonares, y b) infección nosocomial, que puede ocurrir en cualquiermomento de la evolución del paciente.

1. Preparación del ventilador.
La preparación del ventilador debe ser realizado previa a la conexión del paciente a éste, idealmente previo incluso a la manipulación de la vía aérea. Los parámetros a fijar son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o tiempo inspiratorio.
El volumen corriente (Vt) puede oscilarentre 6 y 10 ml/kg al principio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente (SDRA). Así, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y modificado durante los primeros minutos según la presión meseta. La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto podemosevaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes.
La o el PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe aplicarse a todo paciente en ventilación mecánica. Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen una disminución de su capacidad residual funcional quegenera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontáneo, el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflación. De este modo, iniciaremos la ventilación mecánica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras más compromiso parenquimatoso tenga el paciente.
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilación mecánica,para revertir rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos debiéramos intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una saturación sobre 90%, la FiO2 debe mantenerseelevada hasta descartar otras complicaciones.
La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente apoyada con un capnógrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador. La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, y no tenemos claridad cómo impacta laevolución del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo 32 o 35 mmHg) no son recomendables en la mayoría de los pacientes, excepto en pacientes con edema cerebral e hipertensión intracraneana refractaria a las medidas iniciales de manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que sólo denotan la gravedad del compromiso pulmonar....