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FORMATO PARA LA PORTADA DEL ESTUDIO DE CASO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
PARALELO:
CASO: NOMBRE DEL NIÑO………………………………………EDAD: AÑOS…………MESES……..DIAS………

ENTREVISTA………………………………………………………………………..………..INFORME PSICOPEDAGOGICO…………………………………………..………..
TEST DE CORMAN……………………………………………………………….………..
TEST DE BENDER………………………………………………………………….………..
TEST DE COMPETENCIAS CURRICULARES………………….……….………..TEST WISC-R……………………………………………………………………….………..
PLAN CORRECTIVO……………………………………………………………………….
ACI………………………………………………………………………………………………..
TOTAL…………………………………………………………………………………………..

CRONOGRAMA DEACTIVIDADES DE LOS TERCEROS CURSOS PARA EL MES DE JULIO

A B C D
TRABAJO 19 21 22 21
EXAMEN 20 20 22 21
SUPLETORIA 26 26 26 26
HORA SUPLE: 12pm 12pm 7h15pm 7h15pm

Dr.Iván Espinosa Vega
Profesor

Fecha de la entrevista: No. carpeta
1. Datos Informativos:
Nombre: ………………….............................................................Edad:…………………………………………………………………………………….
Escuela:………………………………………………………………………………..
Año de Educación Básica:…………………………………………………….
Domicilio:…………………………………………………………………………….
Fecha de la evaluación:……………………………………………………….
Fecha denacimiento:………………………………………………………….
Repitencia:………………………………………………………………………….
Jornada:……………………………………….Tipo:……………………………..
Padre o representante:……………………………………………………….
Teléfono:…………………………………………………………………………….
Remitidopor:……………………………………………………………………..
Entrevista:..........................................................Tendencia del niño:………………………………………….

2. Motivo de la Consulta
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………..……………………………………………………………
……………..…………………………………………………………………………..………………………………………………………
3. Evolución del Trastorno
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...
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