salud

DECLARACION DE ESTADO DE SALUD

DATOS DEL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL VOLUNTARIADO DE LA DEFENSA CIVIL COLOMBIANA
Fecha 26 DE JULIO DE 2013
Seccional u Oficina Operativa DEFENSA CIVIL DECIUDAD JARDIN
Nombre del Aspirante MYRIAM JUDITH HERNANDEZ VILLALBA
Documento de Identidad 20440030

El aspirante a ser vinculado a la Defensa Civil Colombiana como Líder Voluntario debesuministrar la información de todas las preguntas y detalles de la Declaración de Estado de Salud, y marcar “sí” o “no” a todas las preguntas del cuestionario.

Si la respuesta es afirmativa(“sí”), deberá brevemente describir la situación.

Me comprometo a que lo manifestado en este documento lo realizo bajo la gravedad de juramento y está orientado a que la Defensa Civil proteja mi estado desalud ante mi posible participación en el Voluntariado de la Entidad

1. Sufre Ud. actualmente alguna enfermedad, o es consciente de tener alguna dificultad de salud? De ser positiva su respuestacuál es su estado de salud actual. (Describa).
No
Sí( X) HIPOTIROIDISMO

2. Ha sido Ud. Hospitalizado alguna vez? (Cuándo, por qué motivo). (Describa).
No
Sí (X) PORCOLELIIASIS

3. Ha sido Ud. operado alguna vez y de qué? (Describa).
No
Sí (X) POR CIRUGIA DE CESAREA, COLESISTECTOMIA APENDISITS Y DE UN TERIGIO OJO IZQUIERDO


4. Tiene Ud. alguna discapacidad?(Describa).
No (X)
Sí

5. Sistema Cardiovascular
5.1. Enfermedades cardíacas, dolores de pecho, sensación de ahogo, infarto de miocardio (ataque cardíaco), Hipertensión, Vasos sanguíneos -dolores de piernas al caminar, trombos sanguíneos, venas varicosas, problemas circulatorios. (Describa)
No (X)
Sí


6. Se ha sometido últimamente Ud. a exámenes de rutina, tales como análisis desangre, orina o Electroencefalograma? Fueron los resultados normales? (Describa).
No
Sí (X) NORMALES

7. Sistema Nervioso - mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis,...