Salud

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CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.
EDAD : 25 años.
SERVICIO : UCI – HNDAC
FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012
DIAS DE PERMANENCIA: 3 días.
PROCEDENCIA : Emergencia
GRUPO SANGUINEO : O +
ANTECEDENTES:
Accidente de tránsito
Patológicos: DM ( - ) HTA ( - )
Alergias: ninguna
DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 +Anisocoria: Injuria Cerebral Traumática
Hematoma craneal en región temporal derecha: Edema cerebral severo
IRA tipo II en Ventilación Mecánica
Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal
TAB Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria
THE Hipernatremia, Hipokalemia

2. VALORACIÓN POR DOMINIOS
a. Dominio 2: Nutrición (digestión – metabolismo – hidratación)
El pacientese encuentra en NET por sonda oro gástrica, residuo gástrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminución de peso en relación al aporte calórico y proteico, piel seca, mucosas orales húmedas, está recibiendo Nutrición Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20 horas, con infusión de solución de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusión de soluciónhipertónica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..
b. Dominio 3: Intercambio/Eliminación (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)
Al examen físico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N° 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecánico enmodo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminución de ruidos hidro aéreos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catéter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catéter de oximetría venosa en vena bulboyugular derecho, fijado a 15 cm., y línea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presión, con presencia de lesiones de venopunción. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria.
c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energía-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, llenado capilar > 2´´, según electrocardiografía, ritmo sinusal, eje eléctrico normal, con infusión de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrón hemodinámico: hipovolémico – cardiogenico.
Alexamen neurológico, se aprecia traumatismo cerebral en región temporal derecha, según TAC, edema cerebral, hundimiento región frente-temporal derecho, inflamación de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.
d. Dominio 5: Percepción/Cognición(percepción/sensación-comunicación)
Presenta disminución de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atención del personal de salud para la satisfacción de todas sus necesidades, no es posible la comunicación verbal ni no verbal debido a daño neurológico y presencia de TET.
e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (respuesta de afrontamiento)
Elafrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patológico y expectativas negativas.
f. Dominio 11: Seguridad/Protección (infección-termorregulación)
El paciente presenta catéter venoso central, catéter de oximetría venosa, línea arterial, sonda foley y sonda oro gástricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecánico en modo volumen A/C. no regula...
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