salud

ACREDITACION DE CONTROL DE

Form.
PS.2.78a

SALUD - PROGRESAR

Trámite Número

Rubro 1 - Datos del Solicitante
CUIL

Tipo Documento

Apellido/s

Nro de Doc.

Nombre/s

CorreoElectrónico

Telefono

Posee cobertura de Obra Social / Prepaga

Si

No

Si consigna "Si" indique cual:

Firma del Solicitante

Aclaración de la firma

Rubro 2 - Datos del Control de SaludHa cumplido con los controles básicos de salud

Si

No

Apellido/s y Nombre/s del Profesional
Matrícula Número:
Lugar y Fecha:

Nacional
(día/mes/año)

Provincial

T. del Fuego
Firmay Sello del Médico
Certificante

* Este formulario reviste carácter de declaración jurada, debe ser cumplimentado en letra de
imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a losinfractores a las
penalidades previstras en lor Art. 172, 292, 293 y 298 del código penal para los delitos de
estafa y falsificación de documento público.
El pago del programa PROGRESAR solicitadoqueda condicionado a los controles de
*
derecho que ANSES realiza y a la presentación de la documentación exigida por la
normativa vigente, en tiempo y forma.
* La falta de acreditación anteANSES del cumplimiento anual de los controles básicos de
salud ocasionará la suspensión del cobro de la Prestación PROGRESAR
* Ante cualquier reclamo deberá comunicarse telefónicamente al 130 orealizarlo a través de
la página Web de ANSES www.anses.gob.ar en la Sección ANSES RESPONDE

Form.
PS.2.78b

ACREDITACION DE CONTROL DE
SALUD - PROGRESAR

Constancia de recepción
Trámite NúmeroDatos del Solicitante

CUIL

Apellido/s

Firma, aclaración y legajo del agente interviniente

Nombre/s

Fecha de recepción y sello

* Este formulario reviste carácter de declaraciónjurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta
sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstras en
lor Art. 172, 292, 293 y 298 del código penal...