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INSTRUCTIVO PARA FORMULARIO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
DATOS GENERALES:
1. Identificación General de la Empresa: Se debe ingresar la siguiente información de la empresa.
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Razón Social: Ingresar la Razón Social de la empresa en la que trabaja el accidentado. Este nombre consta en el RUC
RUC: Ingresar el número de identificación del contribuyentede la empresa en la que trabaja el accidentado. Este número es
otorgado por el Servicio de Rentas Internas y consta de trece (13) dígitos.
Actividad Económica Principal: Ingresar la actividad económica principal de la empresa, es decir la actividad a la que se
dedican la mayor parte de los trabajadores. La actividad económica debe describirse tal como indica el RUC en el campo
correspondiente.No. Patronal: Ingresar el número patronal en el caso que posea. Este campo no es obligatorio.
Dirección: Ingresar la dirección de domicilio de la empresa empezando por la calle principal en la que se encuentra, el número
del predio y la calle secundaria.
Referencia: Ingresar una referencia conocida para que sea fácilmente localizada la dirección de la empresa.
Provincia: Ingresar laprovincia en donde reside la empresa.
Ciudad: Ingresar la ciudad en donde se encuentra la empresa.
Sector: Ingresar el sector en donde se encuentra la empresa.
Teléfono 1: Ingresar el número telefónico de la empresa.
Teléfono 2: Ingresar un número telefónico alternativo de la empresa, si lo tiene. Este campo no es obligatorio.
Fax: Ingresar el número de fax de la empresa si lo tiene. Este campo no esobligatorio.
Email: Ingresar la dirección de correo electrónico de la empresa si lo tiene. Este campo no es obligatorio.
Nombre del representante Legal: Ingresar los nombres completos del representante legal de la empresa.
No. Trabajadores: Ingresar el número de trabajadores que tiene la empresa dividiéndolos entre administrativos y operativos.
Número de sucursales que posee: Ingresar elnúmero de sucursales que tiene la empresa si las tiene. Este campo no es
obligatorio.

2. Identificación de la persona accidentada: Se debe ingresar la siguiente información del accidentado.
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Apellidos: Ingresar los apellidos completos del accidentado
Nombres: Ingresar los nombres completos del accidentado.
Cédula/Doc. Identificación:Ingresar el número de cédula de identidad o documento de identificación que registró en el IESS.
Este número consta de diez (10) dígitos.
Edad: Ingresar la edad en número de años que tiene el accidentado
Género: Seleccionar el género del accidentado. Si es masculino seleccionar M. Si es femenino seleccionar F.
Estado civil: Seleccionar el estado civil que tiene el accidentado.
¿Pertenece algrupo vulnerable?: Indicar si el trabajador accidentado tiene una capacidad diferente que le limite física,
intelectual o sensorialmente para realizar sus actividades; si tiene esta en el rango edades extremas (menor de 18 años o mayor de
65 años) o en caso de mujeres, si se encuentra embarazada.
Dirección: Ingresar la dirección de domicilio del accidentado empezando por la calle principal en laque se encuentra, el número
del predio y la calle secundaria
Referencia: Ingresar una referencia conocida para que sea fácilmente localizada la dirección del accidentado
Provincia: Ingresar la provincia en donde reside el accidentado.
Ciudad: Ingresar la ciudad en donde reside el accidentado.
Sector: Ingresar el sector en donde reside el accidentado.
Teléfono 1: Ingresar el número telefónicodel accidentado. Puede ser convencional o celular. En caso de no poseer teléfono debe
registrar un número telefónico en donde pueda recibir mensajes.
Teléfono 2: Ingresar un número telefónico alternativo, si lo tiene. Este campo no es obligatorio.
Escolaridad: Seleccionar el nivel de escolaridad que tiene el accidentado.
Profesión: Ingresar la profesión que tiene el accidentado
Ocupación:...