Seminario Ictericia

Ictericia en la primer semana del recién nacido.


Dra. Claudia Martínezª, Dr Mario Moraes*

Objetivos al finalizar este artículo, los lectores podrán:


1. Describir los factores de riesgo para ictericia en el recién nacido de término y casi a término sano.

2. Describir los mecanismos fisiológicos que generan ictericia neonatal.

3. Enumerar las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemiaindirecta en el recién nacido.

4. Conocer las principales características clínicas de la encefalopatía por hiperbilirrubinemia (kernicterus).

5. Elaborar una estrategia diagnóstica y terapéutica razonable.

6. Conocer las bases, beneficios y complicaciones de la luminoterapia.

Caso clínico

Madre de 25 años, sana, ORH positivo, VDRL negativo. Primigesta, nulípara, embarazo bien controlado, sincomplicaciones. Parto vaginal en cefálica, recién nacido de sexo femenino, 35 semanas de edad gestacional, vigoroso, peso 2540gr, perímetro cefálico 34cm, longitud 47cm, ORH positivo, coombs negativo, VDRL negativo. Sin patología perinatal, alimentado a pecho directo exclusivo, alta a las 48hs, peso al alta 2400 gr. Reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada. Peso al ingreso 2120gr.Succión pobre e ineficaz, escasa diuresis y deposiciones en las últimas 48hs. Eutérmica, eupnéica, buen aspecto general.
Exámenes de laboratorio: bilirrubinas totales 32,52mg/dl, bilirrubina indirecta 32mg/dl. Hemograma glóbulos blancos 12.200 elementos/mm, 50% polimorfonucleares y 1% cayados, 330000 plaquetas, hematocrito 63%, hemoglobina 21.1 g/l. Reticulocitosis 0.8% lámina periférica no seobservan esferocitos ni otras anomalías. Glicemia 1.12mg/dl. Mientras se coordina la exanguinotransfusión, se instituye fototerapia con tubos de luz blanca, luz alógena y colchón de fibra óptica de luz azul continua, aporte de suero glucosado al 5% y pecho directo y complemento con leche modificada, peso al alta en ascenso 2370gr, examen neurológico normal. Bilirrubinas al alta totales 11,42 mg/dl.Un concepto común es que la ictericia del recién nacido sano es principalmente benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de daño neurológico. Esta actitud unida al alta precoz antes de las 72hs y el aumento del porcentaje de niños amamantados a pecho se vincula según diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus (1-5) en recién nacidos sanos sinhemólisis (2).
El reconocimiento y tratamiento apropiado de la ictericia durante la hospitalización posparto y los días posteriores deben erradicar esencialmente el kernicterus en este grupo de niños. Es fundamental utilizar guías que nos permitan lograr nuestro objetivo sin desencadenar efectos indeseables como la ansiedad materna, la disminución de la alimentación a pecho o esquemasterapéuticos ineficientes por déficit o por excesos. (5). La disminución de los días de internación de las madres en la maternidad da como resultado que el pico máximo de bilirrubinemia ocurra en los niños de termino entre el tercer y quinto día de vida y en los recién nacidos de 35-38 semanas de gestación, aún al séptimo día. Esto lo transforma en una patología ambulatoria post alta. (3, 5). La predicciónde los lactantes que desarrollaran hiperbilirrubinemia importante aún es un desafío que aumenta por el alta más temprana. En la historia clínica comentada la paciente es dada de alta a las 48hs sin ictericia y reingresa a los 6 días con hiperbilirrubinemia grave sin datos paraclínicos de hemólisis como lo documenta la aparición de la ictericia luego de las 24hs. Madre e hija son Orh positivo,coombs negativo. La reticulocitosis y la lámina periférica también lo descartaron. No existieron elementos de infección (2). La presencia de hiperbilirrubinemia grave en nuestra niña se debe a que existió durante los primeros días aporte menor de líquidos y calorías aumentando la circulación entero hepática de

ª Asistente de Neonatología del Hospital Pereira Rossell.
* Prof. Adj de Neonatología...