Semiologia guia

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HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica: Es la base para el diagnóstico, también es un documento legal (ya que tiene un gran valor en juicio por mala praxis), útil en la investigación (base de datos, registro), referencia para la orientación del presupuesto (administración hospitalaria) entre otras utilidades e importancia.
PARTES DE UNA HISTORIA

• Interrogatorio: También llamadaanamnesis. 1.- Datos de Identificación: - Nombre - Sexo - Edad - Lugar y fecha de nacimiento - Dirección (permanente o habitual - actual) - Procedencia - Edo. Civil (los solteros tienen más depresiones y más enfermedades sexuales) - Raza (Blanco - Negro - Mezclado - Amarillo - Guajiro) - Profesión. 2.- Motivo de Consulta:(¿Por qué acudió al hospital?). Se debe colocar generalmente 1, en ocasionesmuy raras se podrían colocar 2 (es excepcional). 3.- Enfermedad actual: En esta parte de la historia clínica se desglosan los síntomas que presenta el paciente en orden de aparición y en base a sus características. Al final se colocan los negativos pertinentes. Datos que se deben recordar en la enfermedad actual: Sexo, edad (Ej. paciente masculino de 40 años de edad) Si el paciente presenta algunapatología importante (Hipertensión, Diabetes) se coloca al inicio de la enfermedad actual y se especifica si ha sido controlado o no. En caso de estar controlado especificar “con qué”. Las preguntas en la enf. Actual se hacen de acuerdo a los síntomas. Concomitante: Síntoma que se inicia al mismo tiempo del síntoma principal. Se comienza siempre por el más importante. Es importante preguntar sies la primera vez que le sucede determinado síntoma. Negativo Pertinente: Es un síntoma que generalmente forma parte de un cuadro clínico y que no está presente en el paciente. Puede descartar un diagnóstico.

4 4.- Antecedentes Personales: - Patologías que ha sufrido - Inmunizaciones - Medicamentos que ha tomado - Hábitos (Sexo, Alimentación, Vicios: alcohol, drogas, café, tabaco, etc; Sueño).5.- Antecedentes Familiares: Familiares más cercanos: Padres, abuelos, hermanos. 6.- Examen Funcional: - Examen físico. - Diagnóstico Sindromático. - Diagnóstico Etiológico. - Resumen de hallazgos positivos.

Términos: Ø Síndrome: El conjunto de síntomas y signos que tienen o pueden tener diferentes etiologías. Ø Síntoma: Sensación subjetiva referida por el paciente. Ej: dolor de cabeza. ØSigno: Cualquier alteración objetiva en el paciente (medible). Generalmente es observado y/o referido por el médico.

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EL DOLOR Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular existente o potencial. Dolor Superficial: Se caracteriza por ser bien localizado, generalmente punzante, intenso, aparición brusca, la respuesta es la huida, es detransmisión nerviosa rápida. Dolor profundo: Se caracteriza por ser difuso, descrito de varias maneras pulsátil, quemante, opresivo, etc.), la respuesta es la búsqueda de una posición donde se consiga alivio, es de transmisión nerviosa lenta. Todos los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres (Nociceptores) Estímulos del dolor: Mecánicos, térmicos y químicos. Dolor rápido: Mecánicos ytérmicos. Dolor lento: Mecánicos, térmicos y químicos. Los receptores del dolor se adaptan muy poco a veces nada. Dolor rápido: Es transmitido por Fibras A δ + mielina Dolor lento: Es transmitido por Fibras c sin mielina La vía que transmite el dolor es la vía espinotalámica lateral y podemos dividirla en dos haces: Neoespinotalámico y Paleoespinotalámico. v Vía Neoespinotalámico: NeurotransmisorGlutamato. Transmite el dolor rápido por medio de fibras Aδ, las cuales se dirigen primero al ganglio y luego a la médula espinal donde entran al asta posterior y hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando (Láminas II y III) con neuronas de segundo orden cuyos cuerpos neuronales se encuentran en la lámina I. Luego de la sinapsis las fibras se cruzan al lado opuesto por la comisura gris...