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Distrito Escolar 4J Hoja de Historia Médica Evaluación de Salud del Estudiante Para Padres
Para uso de la Oficina :

Número del EstudianteNombre
Fecha de Nacimiento Escuela Grado

8. ¿Tiene su hijo(a) alguno de los siguientes? ADD/ADHD Asma* Pérdida de la escucha Diabetes* DesmayosProblemas del corazón* Infecciones del Oido Ataques* Problemas de Habla Picadura severa de Avispa* Alergias Alergias de comida* No

1. ¿Tiene su hijo (a)un impedimento físico? Sí: escribir la condición: 2. ¿Ha tenido su hijo(a) una operación? Sí: escribir la operación: 3. ¿Ha tenido su hijo(a) unaherida severa? Sí: explicar Sí: fecha/s 4. ¿Usa su hijo(a) lentes? 5. Nombre del Médico: Nombre del Dentista: Fecha del ultimo examen: Sí Tel: Tel:

*Si su hijo(a) tiene alguno de los siguentes, pedis la oficina por una otra formulario y rellene esta formulario también.
Explicar problemas de salud:No

No

Otros problemas de salud:

No

9. ¿Puede su hijo(a) participar en las actividades en la escuela? Sí No (explicar) 10. ¿Ha tenido suhijo(a) varicela? Sí: ¿Qué año? 11. País en que nació: No

6. ¿Esta su hijo(a) bajo el cuidado de su doctor por alguna enfermedad? Sí: enfermedad:7. ¿Está él/ella tomando medicinas? ¿Debe el/ella tomarla en la escuela? Nombre de medicina: Por qué condición: Sí Sí

No

12. Última escuela:Tengo entendido que esta formulario colocará en el amer de estudiante y examinaria para empleados de la escuela.

No No

Firma de Padre

Fecha

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