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Entrevista inicial

Fecha:

I- Datos de identificación

Nombre del niño:
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:
Domicilio:# telefónico:
Nombre de la Escuela: Nombre de la maestra:
Escolaridad:

II- Datos Familiares

Nombre del padre: Edad: Escolaridad:
Ocupación:
Lugar donde trabaja: Ingresos:Nombre de la madre: Edad: Escolaridad:
Ocupación:
Lugar donde trabaja: Ingresos:

¿En la familia de alguno de los padres se presentan o presentaron problemas académicos, psicológicos,físicos, biológicos? ¿De que tipo? ¿Y el parentesco que tienen?
Por favor dígame sus preocupaciones acerca de su hijo:
¿Cuanto noto por primera vez el problema?

Antecedentes GinecoObstetricos:¿Cuantos embarazos ha tenido?
¿Ha tenido abortos?
¿En que edad de gestación ocurrieron?
¿Me puede decir la edad, sexo, escolaridad de sus otros hijos? ¿Y si sus otros hijos presentan o presentaronalgún problema? ¿Y que problema presentaron?

III- Antecedentes

Embarazo

¿Planeo el nacimiento del niño?

¿Tuvo asistencia médica durante los 9 meses?

¿Tuvo alguna enfermedad o duranteel embarazo?

¿Se encontraba en buen estado anímico?

Condiciones del parto

¿Qué tipo de atención tuvo durante el embarazo?

¿El niño nació a terminó?

¿Si fue prematuro, de cuantos meses?¿El parto fue normal o cesaría?

¿Se utilizaron fórceps?

¿Se presento algún problema durante el parto? ¿De que tipo?

¿Cuánto tiempo tardo de los dolores hasta que nació?

¿Cuando nació lovio? ¿Qué color tenia?

¿Cuánto peso? ¿Cuánto midió?

¿Amerito resucitación, incubación oxigeno?

¿Salieron del hospital al mismo tiempo?

Antecedentes de cirugías (QX), ¿A que edad? ¿De que?¿Hubo alguna complicación?

¿Algún golpe que le haya provocado fractura o pérdida de la conciencia?

¿Presenta problemas alérgicos? (medicamentos, alimentos o ropa) ¿alguna persona de la casa...
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