Teoria general del estado venezolano

Póliza Nro.

01.33.101266

Mercantil^) Seguros
Tomador

Cuadro Póliza - Recibo de Prima SERVICIOS MÉDICOS MERCANTIL COLECTIVO

Certificado Fecha Página

$0nurnt ^B^

1 8 ( 0 1 |2010

1

de

2

Datos del Tomador y Asegurado
ASOCIACIÓN ANTIGUA VC Asegurado FRANCO JHONALLER Dirección del Tomador LA CASTELLANA, AVENIDA EUGENIA MENDOZA, OFICINA 4, O, Estado Ciudad DISTRITOCAPITAL CARACAS Dirección de Cobro ALTAMIRA, URB., AV SAN JUAN BOSCO, EDIF PANAVEN, piso 9, Estado DISTRITO CAPITAL Localidad Ciudad CARACAS Cédula / R.I.F. J - 297481834 Cédula / R.I.F. V - 14.446.177

Zona Postal
1060

Teléfono 0212-5030000

Zona Postal
1062

Teléfono 0212- 2665913

Datos de la Póliza
Vigencia Desde: 31/12/2009 Sucursal / Oficina OFICINA PRINCIPAL 12 m Hasta: 31/12/2010Canal de Venta PRODUCTOR 12 m Frecuencia de Pago Moneda SEMESTRAL BOLÍVARES FUERTES Intermediario 5886 META & ENERGY SOLUTIONS SOCIEDAD D 100 %

Asegurados
Apellidos y Nombres FRANCO JHONALLER FRANCO JULIO GUERRERO DE FRANCO MARÍA ALEJANDRA Cédula V -14446177 V - 174 7527 V -8033801 Parentesco Titular Padres Padres Fecha Nacimiento 27/06/1981 24/09/1941 03/05/1961 Sexo MASCULINO MASCULINOFEMENINO Fecha Inclusión 01/07/2009 01/07/2009 01/07/2009 Prima Anual 2.791,26 5.861,47 4.285,36

Coberturas Coberturas Contratadas HOSPITALIZACIÓN SERVICIOS MÉDICOS ODONTOLÓGICOS HOSPITALIZACIÓN SERVICIOS MÉDICOS ODONTOLÓGICOS HOSPITALIZACIÓN SERVICIOS MÉDICOS ODONTOLÓGICOS Beneficiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular: Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos: A -018 A -020 C-02 ANEXO CONDICIONADO GENERAL SERVICIOS MÉDICOS MERCANTIL ANEXO DE CERTIFICADO DE IDENTIFICACIÓN DE ASEGURADOS CLAUSULA DE EXCLUSIÓN POR RECONOCIMIENTO DE FECHA(AÑO 2000) Cédula de Identidad: 50.000,00 150,00 50.000,00 150,00 Sumas Aseguradas 50.000,00 Deducible 150,00 Prima Anual 2.726,46 64,80 5.796,67 64,80 4.220,56 64,80

MERCANTIL SEGUROS. C.A. Capital suscrito y pagado Bs.F. 17.033.082.00- RIF: J 00090180 5. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20.02.1974, bajo el No.66 Tomo 7 A e inscrita en el La Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N°74 Dirección: Av.übertador con Av.lsaías "Látigo" Chávez. Edif.Seguros Mercantil. Piso 6,Oficina Principa Venezuela. Telf.(0212)276.2000 Fax:(0212)276.2001, Apartado 61.618 (del Este) Z.P 1060, Direc.Cable "Censeca", Telex 24119. Dirección lnternetwww.segurosmercantil.com Chacao. Z.P. 1060, Cara

CLIENTE

Póliza Nro. Q1.-33-101266

Mercantil^)
*

Cuadro Póliza - Recibo de Prima
SERVICIOS MÉDICOS MERCANTIL COLECTIVO

certificado
Fecha
Página

3
18 , 01 | 2010

2de

2

Notas Adicionales Doy té que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datosdel Recibo
Recibo Nro. 1-1919498 Fecha de Cobro Forma de Pago Fecha de Emisión 18/01/2010 Referencia 0000000646-90 Vigencia Desde: 31/12/2009 12m Hasta: 30/06/2010 Total Prima Gastos Bs.F 6.469,05 Bs.F Nro. Banco 12m Tipo de Movimiento REHABILITACIÓN Total a Cobrar 0,00 Bs.F 6.469,05

Efectivo Cheque Tarjeta: Débito Otro Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A. Firmadel Asegurado/Tomador

X^^u^? Orangel Dávila Por Mercantil Seguros C.A.
31/10/2002

Este Cuadro Póh2a Recibo lendrá valldez a partirde lacelebracióndelContratode Seguros
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, mediante Oficio Nro. 12453 de fecha

MERCANTIL SEGUROS, C.A. Capital suscrito y pagado Bs.F. 17.033.082.00 - RIF: J 00090180-5. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la...