Trabajo social

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Ficha de ingreso

DATOS PERSONALES

Apellidos:
Nombres:
Fecha de nacimiento: C.I.

Estado civil

Soltera casada viuda divorciada

Situación personal

Unión libre unión dehecho madre soltera concubinato

Etnia

Blanco negro mestizo indígena

Instrucción

Ninguna primaria incompleta primaria completa

Secundaria incompleta secundaria completaSuperior incompleta superior completa

Ocupación

Quehaceres domésticos trabajadora domestica trabajadora informal

Empleada publica empleada privada artesana

Obrera trabajadorasexual comerciante

Profesional independiente otros especifique

Lugar de trabajo

Nombre:
Dirección:
Teléfono:

Jefa de hogar

Cargas familiares

Numero de hijos numero de hijasotras cargas

Total de hijos menores de edad total de cargas

Ingresos

Propios no propios total $

Procedencia de ingresos

Sueldo o salario alquiler de propiedad otros

ResidenciaBarrio: dirección:
Teléfono:
Referencia personal
Nombre:
Dirección:

Características de la vivienda

Situación habitacional

Vivienda propia arrendada prestada

Compartidaanticresis otros

Escrituras de la vivienda

Si no

Tipo de vivienda

Bloque adobe caña ladrillo madera mixta

Violencia intrafamiliar

Tipo de violencia que le afecta

Físicasexual psicológica económica ninguna

Frecuencia de la agresión

Primera vez numero de veces reiteradas agresiones

Desde que tiempo sufre violencia intrafamiliar?

Menos de 1 año de1 a 4 años de 5 a 9 años de 10 a 19 años

Más de 20 años

Ha tenido o tiene problemas de salud, por motivo de violencia intrafamiliar?

Si no

¿Qué tipo de problema de salud?Fracturas heridas quemaduras

Cicatriz permanente hematomas (moretón) abortos

Perdida de la conciencia perdida de piezas dentarias perdida de los sentidos

Alteraciones nerviosas...
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