Trabajo social
DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombres:
Fecha de nacimiento: C.I.
Estado civil
Soltera casada viuda divorciada
Situación personal
Unión libre unión dehecho madre soltera concubinato
Etnia
Blanco negro mestizo indígena
Instrucción
Ninguna primaria incompleta primaria completa
Secundaria incompleta secundaria completaSuperior incompleta superior completa
Ocupación
Quehaceres domésticos trabajadora domestica trabajadora informal
Empleada publica empleada privada artesana
Obrera trabajadorasexual comerciante
Profesional independiente otros especifique
Lugar de trabajo
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Jefa de hogar
Cargas familiares
Numero de hijos numero de hijasotras cargas
Total de hijos menores de edad total de cargas
Ingresos
Propios no propios total $
Procedencia de ingresos
Sueldo o salario alquiler de propiedad otros
ResidenciaBarrio: dirección:
Teléfono:
Referencia personal
Nombre:
Dirección:
Características de la vivienda
Situación habitacional
Vivienda propia arrendada prestada
Compartidaanticresis otros
Escrituras de la vivienda
Si no
Tipo de vivienda
Bloque adobe caña ladrillo madera mixta
Violencia intrafamiliar
Tipo de violencia que le afecta
Físicasexual psicológica económica ninguna
Frecuencia de la agresión
Primera vez numero de veces reiteradas agresiones
Desde que tiempo sufre violencia intrafamiliar?
Menos de 1 año de1 a 4 años de 5 a 9 años de 10 a 19 años
Más de 20 años
Ha tenido o tiene problemas de salud, por motivo de violencia intrafamiliar?
Si no
¿Qué tipo de problema de salud?Fracturas heridas quemaduras
Cicatriz permanente hematomas (moretón) abortos
Perdida de la conciencia perdida de piezas dentarias perdida de los sentidos
Alteraciones nerviosas...
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