Valoracion Clinica De Enfermeria

VALORACION CLINICA DE ENFERMERIA
BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
(14 NECESIDADES BASICAS)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: RODRIGUEZ MARTINEZ CARMEN Edad:.53 AÑOS
Genero: Fem. :(x) Masc ( ) Registro clínico:__________
Estado civil: CASADA Cama: xxxxxx
Lugar de residencia: ACAPULCO DEJUAREZ, GRO Religión: CATÓLICO
Motivo de ingreso:MALESTAR GENERAL, IRRITABILIDAD Y BOCHORNOS

1. NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION.

* Fuma usted: si ( ) no (x)
Cuantos cigarrillos al día: ( )
¿Desde cuándo? __________________________________ .
* En sufamilia alguien fuma: no
* Frecuencia respiratoria:
Menos 12 resp. X min. | |
De 12 a 24 resp.x min. | x |
De 25 o mas | |
* Tipo de respiración:
Normal | x |
Ortopnea | |
Cheyne Stokes | |
Kussmaul | |
Bradipnea | |
Taquipnea. | |Periodos de apnea | |
Polipnea | |

* Tos ( )
* Secreciones ( ) características:___________
* Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis | X |
Cianosis distal | |
Cianosis ungueal | |
Cianosis peribucal | |
* Dificultadpara respirar:
Sin disnea | X |
Disnea de pequeño esfuerzo | |
Disnea de mediano esfuerzo | |
Disnea de grandes esfuerzos | |
* Auscultación de ruidos pulmonares.
Soplo si ( ) no ( X ) características: _________________
Sibilancias si ( ) no ( X ) características: _________________* Apoyo para la oxigenación / ventilación.
Oxigenoterapia | NO |
Puntas nasales | NO |
Oxigenación con mascarilla | NO |
Nebulizaciones simples | NO |
Micronebulizaciones con medicamentos | NO |
Apoyo ventilatorio | NO |
* Auscultación de frecuencia cardiaca:Bradicardia | NO |
Taquicardia | NO |
Arritmia | NO |
Normal | SI |

*Toma de presión arterial:
Presión arterial: 110/70 PAM:------ Reposo: si (x) no ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
Brazo derecho, sentado_________________________________________2. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

Cantidad de líquidos que toma al día
500 ml | 1000 ml. | 1 500 ml. | 2000 ml. | + 2000 ml. |
| | | x | |
¿Tipo de líquidos que consume más?
Café | Agua | Refrescos | otros |
SI | SI | SI | |
Hidratación demucosas
Buenas | Regular | Mala |
| X | |

* Estatura: 1.70 Peso: 115 Kg
Talla | 1.70 MTS |
Peso | 115 KG |
Acorde peso c/ estatura | no |
Exceso de peso | OBESIDAD MORBIDA |
Bajo de peso | |
* Exploración de la cavidadbucal:
Estado de la boca y encías
Mucosas hidratadas | Flictemas | Mucosas secas | Gingivitis |
si | | | si |
* Verificar integridad de las piezas dentarias:
Completas | Uso de prótesis fijas | Uso de prótesis móvil | Piezas faltantes |
no | si | no | 2...