Ventilación pulmonar y corazón

Cuidado crítico cardiovascular

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Interacción corazón-pulmón en ventilación mecánica
Carmelo Dueñas Castell, MD.; Andrés Jaramillo Nieto, MD.

Los pulmones y el corazón comparten dos características anatómicas y fisiológicas: 1. Se encuentran dentro del tórax. 2. Su función es garantizar el aporte de oxígeno necesario para todos los tejidos. Múltiples patologías cardiopulmonares puedenafectar el aporte de oxígeno. El médico intenta mejorar la eficiencia cardiovascular mediante el uso de inotrópicos, o el rendimiento pulmonar mediante soporte ventilatorio. En el caso de la ventilación mecánica, ésta puede mejorar la relación oferta/demanda de oxígeno al reducir el consumo por parte de los músculos respiratorios, pero a su vez puede afectar la eficiencia cardiovascular reduciendoel gasto cardíaco, con lo cual disminuiría el aporte de oxígeno (1). En este capítulo se revisarán los efectos de la respiración espontánea sobre el sistema cardiovascular comparándolos con los producidos por la ventilación mecánica, las alteraciones hemodinámicas en patologías cardiopulmonares específicas y el análisis de las repercusiones de algunos modos ventilatorios en situacionesespeciales. En 1948 Cournand decía que «el incremento de la presión intratorácica (PIT) se asocia con la reducción del gasto cardíaco y de la presión arterial» (2). Hoy se sabe que la respiración afecta el rendimiento cardíaco por sus efectos en las determinantes de la función cardiovascular(frecuencia cardíaca, precarga, postcarga y contractilidad) inducidas por cambios en la PIT y/o el volumen pulmonar(1). La respiración espontánea y la ventilación mecánica incrementan el volumen pulmonar. Así, muchos de los efectos hemodinámicos de todas las formas de respiración pueden ser similares. Sin embargo, durante la respiración espontánea la PIT disminuye, mientras que en la ventilación mecánica aumenta. Pueden comprenderse así, las similitudes y diferencias entre la respiración espontánea y laventilación mecánica; la relación entre los cambios en volúmenes pulmonares, la presión de la vía aérea y la presión pleural han sido bien definidas.

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La presión en la vía aérea ha sido usada ampliamente ya que: es fácil de medir, se relaciona con cambios en volúmenes pulmonares y presiones pleurales y puede reflejar cambios en la presión mediala cual es un índice de la presión media alveolar. Esta última es el mejor parámetro para evaluar los efectos de la ventilación mecánica. Lamentablemente, la presión en la vía aérea tiene limitaciones: 1. Es muy variable ya que depende de parámetros tan volubles como los patrones ventilatorios, la resistencia de la vía aérea y la distensibilidad pulmonar. 2. No refleja cambios en la presiónpericárdica, una determinante primaria de la presión transmural del ventrículo izquierdo. Para evaluar la relación entre presión en la vía aérea, volúmenes pulmonares y presiones pleurales debe considerarse que (1, 3): 1. Los cambios en las presiones pleurales producidos por la ventilación, no son iguales en todas las regiones del tórax. Por ejemplo, la presión pleural diafragmática se incrementa menosque la presión yuxtacardíaca. Así, las regiones dependientes tienen una presión basal mayor. 2. El aumento de la presión en la vía aérea se asocia con incremento en los volúmenes pulmonares o en las presiones pleurales dependiendo de la distensibilidad pulmonar y la distensibilidad del tórax. Por ejemplo, cuando existe un tapón de moco la presión en la vía aérea se incrementa sin que aumenten losvolúmenes pulmonares. 3. Los sitios para medición de las presiones que determinan cambios ventilatorios y/o hemodinámicos pueden ser muy variables de una situación a otra. De este modo para determinar la presión transpulmonar y definir la distensibilidad pulmonar parece que la presión pleural lateral de la pared del tórax, refleja más exactamente las relaciones presión-volumen. Pero si lo que...