Úlcera Gastroduodenal Perforada

Encare Cirugía:

FP:
Sexo M, 45 años, soltero, desocupado, procedente de Maldonado.

MC: dolor abdominal.

EA:
Comienza hace 20 horas, con dolor tipo puntada en epigastrio, transfixiante, brusco, que lo obligó a guardar reposo. Se acompañó de sudoración y palidez cutánea. Ha aumentado enintensidad y se ha extendido al hemiabdomen derecho, siendo al momento de la consulta muy intenso. No vómitos. Desde el inicio del cuadro actual no ha expulsado gases ni defecado y ha orinado escasamente.

AEA:
Desde hace 20 días dolor epigástrico intenso, tratado con AAS.

AP:
* Hace 3 años, úlcera duodenal malcontrolada y tratada. Episodios dolorosos epigástricos periódicos. En alguna oportunidad movilizó materias negras por lo que no consultó.
* Desde hace años recibe medicación siquiátrica en forma irregular.

EF:
Lúcido, inmóvil en cama por dolor. Temperatura axilar 38ºC.
PyM: piel seca, mucosas normocoloreadas.
BF:lengua seca, saburral.
CV: ruidos normales, ritmo regular de 92 por minuto, PA 110/80.
PP: s/p.
Abdomen: defensa en hemiabdomen derecho y dolor a la compresión y descompresión en el resto del abdomen; ruidos hidroaéreos escasos. Ausencia de matidez hepática.
TR: Douglas doloroso, ampolla sin materias, mucosa sana.Resumen:
Paciente de sexo masculino, 45 años, con antecedentes personales de úlcera gastroduodenal que consulta por dolor abdominal de 20 horas de evolución, brusco, transfixiante, que se acompaña de sudoración y palidez. Detención del tránsito para materias y gases desde el principio del cuadro. Al examen físico paciente lúcido, inmóvil por dolor, defensa en hemiabdomen derecho y dolora la compresión y descompresión en el resto del abdomen, ruidos hidroaéreos escasos. Al tacto rectal Douglas doloroso.

Diagnóstico Positivo:
Por la instalación aguda del cuadro (evolución de 20 horas), la topografía e intensidad del dolor, el paciente es portador de un cuadro agudo de abdomen, el cuál por sus características configura un síndrome deirritación peritoneal, y se acompaña de fiebre, por lo que hacemos diagnóstico positivo de peritonitis difusa aguda.
Diagnóstico etiológico:
La peritonitis puede ser causada por:
* Colecistitis aguda.
* Pancreatitis aguda.
* Apendicitis aguda.
* Úlcera GD perforada.
En este paciente, por presentar unsíndrome perforativo, asociado a ausencia de matidez hepática , y disminución de ruidos hidroaéreos, se plantea la perforación de una víscera hueca. Por tener AP de síndrome ulceroso y de diagnóstico de UGD se plantea que se trate de una úlcera GD perforada. Por frecuencia, correspondería a una úlcera duodenal ( se complican con perforación mucho más frecuentemente que las gástricas )Diagnóstico bacteriológico:
Los gérmenes que implicados en una peritonitis dependerán del órgano involucrado:
* A nivel colónico: gram negativos, anaerobios, clostridios, bacteroides fragilis.
* A nivel de vía biliar: bacilos gram negativos, Proteus, E. coli, Klebsiella.
En la úlcera perforada, se involucran los gérmenes deltracto digestivo superior (boca y faringe): anaerobios (distintos que los del colon), gram positivos predominan sobre los gram negativos. En general, a ese nivel hay poca contaminación ya que el pH ácido del estómago es bactericida. Al inicio la peritonitis es química y no bacteriana. La contaminación posterior depende del estado del estómago al ocurrir la perforación: si está vacío la...