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Caso Clínico




















Nombre: Ercilia del Carmen Vivanco Vera
Curso: Tens sección 10
Hospital: Félix Bulnes servicio de medicina adulto
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Señora Amanda Vejar Briceño
Edad: 69 años
R.U.N: 4.809.733-2
Fecha de nacimiento: el 07 de julio de 1942
Dirección: Lo Prado, Santiago de Chile
Previsión: Fonasa“b”
Estado civil:viuda
Religión:Católica
Escolaridad:hasta 8° básico
Ocupación: Dueña de casa

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL:
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
Menarquia: no recuerda
Telarquia: no recuerda
FUR: no recuerda
Características del ciclo menstrual: eran prolongados (5 días aproximadamente )
Menopausia: 43 años
ANTECEDENTES OBTÉTRICOS:
Gestas:3
Partos:3
Abortos: 0
Lactancia: a los 3 hijoshasta el año aprox.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
-Médicos: HTA
- Quirúrgicos: ninguno
-Hábitos:
Consumo de tabaco: (-)
Consumo de alcohol: (-)
Consumo de otras drogas: (-)
Fármacos:
Ranitidina 300mg diario
Paracetamol S.O.S)
Captopril (S.O.S) PAS mayor o igual a 180mmhg
PAD mayor o igual a 100mmhg
Alergias:ninguna

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR:
Fallecimiento de su esposo de cáncer de próstata hace menos de un mes
No refiere ninguna patología familiar

ANAMNESIS PRÓXIMA
LaPaciente es llevada por sus familiares al servicio de urgencia del Hospital San Juan de Dios por presentar: pérdida de conciencia que dura aproximadamente una hora, después de lo cual se despierta, en la camilla del hospital, conintensa cefalea y sin fuerza en las extremidades para caminar. Permanece tres días en observación con suero fisiológico y monitores de sus signos vitales siendo trasladada posteriormente al Hospital Félix Bulnes, al servicio de medicina interna, con el diagnostico de Accidente Vascular Encefálico (AVE). Persiste con cefalea, falta de fuerza para caminar, por lo que se solicita una tomografíacomputada, en un centro especializado.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO
AVE (Accidente Vascular Encefálico)
HTA (Hipertensión Arterial)

DIAGNÓSTICO ACTUAL
AVE hemorrágico (Accidente Vascular Encefálico Hemorrágico)
Hematoma Temporal Mesial izquierdo. ( observación cavernoma )

INDICACIONES:
Reposo absoluto en 45° (semifowler)
Régimen liviano hipo sódico
PATOLOGÍA BASE: Hipertensión Arterial. Seplantea como otra posibilidad un tumor vascular cerebral que podría haber causado el sangramiento (cavernoma).
EXAMEN FÍSICO
Vigil, orientda en tiempo y espacio
Pupilas reactivas (reactiva a la luz)
Afebril
Hipotensa
Bradicárdica
Abdomen: blanco, depresible e indoloro

SÍNTOMAS:
Cefalea (dolor de cabeza)
Disuria (dolor al orinar)
Insomnio(dificultad para conciliar el sueño)NECESIDADES BIOLOGICAS
Necesidad de actividad
Necesidad de reposo y sueño
Necesidad de eliminación por piel
Necesidad de eliminación urinaria
Necesidad de eliminación digestiva
Necesidad de homotermia
Necesidad de oxigenación
Necesidad de seguridad física
Necesidad de nutrientes, agua y equilibrio electrolítico
NECESIDADES PSICOLOGICAS
Necesidad de afectividad
Necesidad de autoestimaNecesidad de autoimagen
Necesidad de pertenencia
Necesidad de comunicación
Necesidad de seguridad psicológica
NECESIDADES SOCIALES
Necesidad de vestuario
Necesidad de vivienda
Necesidad de trabajo
Necesidad de educación
Necesidad de recreación




NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS ALTERADAS:
NECESIDAD DE SEGURIDAD FÍSICA:
Ya que se encuentra en un lugar ajeno a su ambiente habitual, junto a sufamilia
ROL DEL TENS: transmitir tranquilidad, escucharla, calmar su angustia y contestar sus interrogantes.
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:
Al tener insomnio no puede descansar normalmente
ROL DEL TENS: mantener temperatura ambiente, ropa de cama limpia, higiene del paciente,etc.


NECESIDAD DE ACTIVIDAD:
No se puede levantar por presentar lipotimia(desmallo al levantarse)
ROL DEL...