Analgesica opiode en dolor de cancer

6. ANALGESIA OPIOIDE EN DOLOR POR CÁNCER
D r . J A I R O M OYA N O

INTRODUCCIÓN

La utilización de la escalera analgésica continúa siendo la clave para un adecuado tratamiento del dolor por cáncer. Las principales ventajas de este método son la simplicidad y eficacia. El análisis de los resultados satisfactorios obtenidos en la inmensa mayoría de pacientes se debe a un desarrollo de laescalera analgésica -a cargo de enfermeras y médicos- con especial atención a los detalles. El procedimiento consiste en asociar AINES a opioides por vía oral de acuerdo a un horario determinado para cada paciente y en titular constantemente la dosis versus el efecto.

G1_Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud

Morfina Hidromorfona Metadona Fentanyl Oxicodona Codeína TramadolHidrocodona Acetaminofén Aines-COXIBS** Dipirona* Adyuvantes

Sin Dolor

Dolor

* De amplia utilización en América Latina ** Aprobación FDA para dolor crónico

VA L O R A C I Ó N D E L D O L O R P O R C Á N C E R

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1_Comentarios sobre el primer peldaño de la escalera analgésica (antiinflamatorios no esteroideos)_Se

indican preferentemente para el tratamiento del dolor de levea moderado en el paciente que no ha recibido opioides. Desde un punto de vista práctico, los AINES ven limitada su utilización por la gastropatía y nefropatía asociadas con su uso prolongado (en mayores de 65 años, en historias de úlcera y en uso concomitante de corticoides). Una utilización más racional podría incluir su formulación en el tratamiento del dolor incidental.
2_Comentarios sobre elsegundo peldaño de la escalera analgésica (opioides débiles)_Los fárma-

cos disponibles son codeína hidrocodona y tramadol. Los opioides de este nivel están indicados en pacientes con dolores de leves a moderados, no tolerantes a los opioides y, en general, por cortos períodos antes de decidir el uso de agonistas puros más potentes. Desde un punto de vista práctico, se pueden utilizar hastaalcanzar dosis de 400 mg diarios de codeína oral y alrededor de 500 mg diarios de tramadol oral o parenteral.

Principios del tratamiento farmacológico del dolor por cáncer

Fármaco de acuerdo al tipo de dolor: opioides débiles vs. fuertes Dosis de rescate: 10% de la dosis en 24 horas Anticipación de efectos secundarios: sedación inicial, estreñimiento crónico Aprovechamiento de sinergismo:aines + opioides + bloqueadores NMDA Individualización: titular de “abajo hacia arriba” Enfermedades generales: insuficiencia hepática y renal Evaluación frecuente: 2 veces al día en pacientes hospitalizados Creer en la evaluación del paciente

C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O

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3_Comentarios sobre el tercer peldaño de la escalera analgésica_(opioides fuertes)

Frecuentemente se dispone de cuatro fármacos para el dolor de moderado a severo: morfina, hidromorfona, metadona y fentanilo. Tradicionalmente la morfina ha constituido la primera línea de tratamiento por vía oral o subcutánea, por ser un fármaco de fácil titulación debido a sus cuatro horas de promedio de vida activa, prolongables hasta el doble en los pacientesgeriátricos. Durante los primeros dos días de titulación se presentarán los reajustes de dosis más importantes, hasta encontrar los requerimientos analgésicos del paciente. Para esto es importante la evaluación diaria en la intensidad del dolor y la contabilización de las dosis de rescate. Las mismas consideraciones son válidas para la oxicodona e hidromorfona de liberación inmediata. La metadona puedeconsiderarse como primera línea de tratamiento en pacientes con insuficiencia renal o hepática o como alternativa en pacientes con gran tolerancia farmacológica a otros opioides, o en pacientes en quienes el temor a la adicción continúe siendo una barrera a pesar de una adecuada educación. A diferencia de la morfina, el periodo de titulación tiende a ser más prolongado debido a su larga vida de...