Anamnesis

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ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Fecha de Nacimiento :..……………………………........….….Edad…………….…….
Escolaridad previa :........................................................................................................
Nombre del Padre :……………………………........……… Edad…..…….…………Nivel Educativo :………………… Ocupación…….....…………………………….
Nombre de la Madre :………….......…………………………. Edad……..……….……
Nivel Educativo :………………… Ocupación…….....…………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA:Descripción actual de Lenguaje del Niño: ……………………………………………………………………………………..……………
Ha tenido algún tratamiento anterior (Intervención del Lenguaje).
No……… Si…………… Cuanto Tiempo…………………………………………………….III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Grupos familiares:……........… Total de personas:…...… Adultos:….... Menores:...….
Lugar que ocupa el menor entre los hermanos:…………………………,………………..
Actitud de lafamilia al problema (Indiferencia, rechazo, pasividad, angustia o poca interacción):
………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Mórbidos Familiares:
En la familia del padre o de la madre sehan presentado problemas o enfermedades como:
Consumo de drogas: Si…..…… No……… Quien………..……..
Alcoholismo: Si….….… No……... Quien………..……..
Epilepsia: Si….…..... No……… Quien………..……..Deficiencia mental: Si….……. No……… Quien……................
Hipoacusia o sordera: Si………. No……… Quien……................
Tartamudez: Si……..…No………. Quien………....……
Trastorno de Lenguaje Si……..… No…….… Quien………...…….
Dificultad de Aprendizaje Si……..… No………. Quien……….……...

IV. ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO
Historia Pre-natal:
Embarazo planificado: Si…....… No…...…… Control Medico: Si……..... No……...….
Enfermedades eruptivas durante el embarazo (Rubéola, Viruela, Sarampión) Si…. No…..
Caída o traumatismo:...
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