Animales

Por favor devuelva este formulario y las cuota a LPA National Office, 250 El Camino Real, Suite 201, Tustin, CA 92780 Para más información, contáctese con el Administrador de LPA Toll Free:888-LPA-2001, Direct: (714) 368-3689, FAX (714) 368-3367 E-mail: lpaoffice@sbcglobal.net APELLIDO ___________________________________________ Nuevo Miembro o Renovación
En un hogar con múltiples apellidos, el“Apellido” debe ser el de aquel quien es la persona pequeña de la familia.

SOLICITUD DE SOCIO

Fecha de Hoy ___________________

CUOTA ANUAL - Esta cuota es de U.S. $55.00 por hogar, $120.00por 3 años, $20.00 para mayores de 65 años, $35.00 para miembros internacionales o para estudiantes universitarios con identificación vigente. Si usted no tiene medios para pagar esta cuota, por favorcontacte a LPA directamente para solicitar una membresía gratuita. VITALICIA - Esta cuota es de un sólo pago de U.S. $750.00 individualmente - otras personas viviendo en el mismo hogar se consideraránmiembros sin costo adicional. Nombre de la persona que solicita la Membresía Vitalicia Dirección ____________________________________________________________________________________________ ___ País__________________

Ciudad _____________________________________ Estado_______ Código Postal ______________ Teléfono (_____)_________-_________________

Favor de completar esta sección con lainformación de la persona pequeña de la familia, o de la persona en este hogar que será el miembro primario. Título SEXO: M o Celular Idiomas PERSONA PEQUEÑA Estatura Tipo de Enanismo Peso Adoptado(a)Relación con la Persona Pequeña Apellido F Fecha de Nacimiento Nombre Origen Étnico Ocupación Correo Electrónico Estado Matrimonial

PARIENTE DE TALLA PROMEDIO AMIGO, Nombre de la persona pequeñaNombre de la persona pequeña si no es parte de su familia inmediata MEDICO PROFESIONAL/ESPECIALIDAD Título SEXO: M o Celular Idiomas PERSONA PEQUEÑA Estatura Tipo de Enanismo Peso Adoptado(a) Relación...