Auditoria caso clinico
Páginas: 10 (2486 palabras)
Publicado: 2 de abril de 2011
AUDITORIA DE CASO CLINICO
ELABORADO POR:
OLGA LUCIA BARRETO
DONNY M. VANEGAS SANCHEZ
PRESENTADO A:
DOCTOR ALEJANDRO PINZON
ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS
SISTEMAS DE GARANTIA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
BOGOTA
2003
OBJETIVOS
GENERALES
Evaluar la calidad de la atención del personal paramédico de que fue objeto la paciente, cuando fue atendida en lainstitución, determinando las características de la misma (oportunidad, eficacia y pertinencia).
ESPECÍFICOS
❖ Determinar la calidad de la atención paramédica brindada al usuario con base en la historia clínica y el cumplimiento de la normatividad existente.
❖ Evaluar la calidad de historia clínica en términos de precisión y concordancia de las anotaciones, legibilidad y cabaldiligenciamiento de los formatos preestablecidos.
❖ Identificar acciones que permitan contribuir a garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.
METODOLOGIA
❖ Transcripción y revisión de la Historia clínica
❖ Análisis de forma de la historia clínica
❖ Análisis de fondo de la atención prestada a través de los registros de la historia clínicaANTECEDENTES
DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE DEL PACIENTE: J.P.C.R
H.C: 86050136533
EDAD: 16 años
SERVICIO DE INGRESO: NEFROLOGIA
FECHA INGRESO: JUNIO 3/2002 FECHA EGRESO: JUNIO 20/2002
ESTANCIA GENERAL: 4 días ESTANCIA EN UCI: 13 días
REGIMEN: CONTRIBUTIVO - CAFESALUD
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 16 añosde edad remitida de la Clínica santa Bibiana con Dx de Lupus Eritematoso Sistémico y nefropatia Lupica. Presenta cuadro de dos meses de evolución consistente en astenia, adinamia, palidez mococutánea generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2 de junio requiere de diálisis.
ANTECEDENTES:
❖ FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria
❖ PATOLOGICOS: L.E.Sdiagnosticado en 1.999 en tratamiento con azatioprina C/12h, cloroquina 200mg V.O/d, prednisolona 20 mg/d
EXAMEN FISICO:
Paciente en regular estado general, palidez mococutánea generalizada, fascies de luna llena. T.A 130/80, F.C 100 X’, F.R 23 X’, Rs Cs taquicardicos, Rs Rs disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen blando depreciable, ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda,no irritación peritoneal. Extremidades no edemas.
DX DE INGRESO: 1. Nefropatia Lupica
2. Insuficiencia renal crónica agudizada?
EVOLUCION:
Día 3 de junio. Paciente se hospitaliza por el servicio de nefrología. Laboratorios de ingreso muestran: Bun 41, creatinina 3.0, colesterol 158, Na 141, K 363, Ca 9.8, Mg 2.4, albúmina 3.5, proteínas totales 7.4, VDRLNo reactiva, P.O con hematuria, albuminuria. Ecocardiograma muestra taquicardia sinusal, eje izquierdo en menos de 30ª, hipertrofia ventricular izquierda.
Rayos X: silueta cardiaca aumentada de tamaño a expensas de las cavidades derechas, redistribución apical del flujo pulmonar, ensanchamiento mediastinal, se inicia manejo con dieta, disminución en sodio y proteínas. Metilprednisolona,azatioprina, hidrocloroquina, calcitrol, nifedipina, ASA, enoxaparina.
El día 4, presento episodios de 4 crisis convulsivas parciales, que se generalizan, por lo que se ordenan 10 mg de diazepan, se monitoriza con TA de 140/80, FC 160 X` , FR 24 X`. Se solicita valoración por neurología, Dr. Fernando Gonzáles hace Dx de:
❖ Estatus convulsivo
❖ LES activo Vs. Infección SNC
❖ Vasculitissecundaria
Se inicia goteo de midazolam, previa aplicación de bolo. Se solicita resonancia magnética cerebral, que muestra:
❖ Lesiones hiperintensas en flair que compromete especialmente la corteza de lóbulos frontales, las cuales pueden corresponder a zonas de vasculitis.
❖ Sinusitis maxilar bilateral con mayor compromiso izquierdo, pólipo nasal a descartar. Se decide trasladar a UCI...
ELABORADO POR:
OLGA LUCIA BARRETO
DONNY M. VANEGAS SANCHEZ
PRESENTADO A:
DOCTOR ALEJANDRO PINZON
ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS
SISTEMAS DE GARANTIA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
BOGOTA
2003
OBJETIVOS
GENERALES
Evaluar la calidad de la atención del personal paramédico de que fue objeto la paciente, cuando fue atendida en lainstitución, determinando las características de la misma (oportunidad, eficacia y pertinencia).
ESPECÍFICOS
❖ Determinar la calidad de la atención paramédica brindada al usuario con base en la historia clínica y el cumplimiento de la normatividad existente.
❖ Evaluar la calidad de historia clínica en términos de precisión y concordancia de las anotaciones, legibilidad y cabaldiligenciamiento de los formatos preestablecidos.
❖ Identificar acciones que permitan contribuir a garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.
METODOLOGIA
❖ Transcripción y revisión de la Historia clínica
❖ Análisis de forma de la historia clínica
❖ Análisis de fondo de la atención prestada a través de los registros de la historia clínicaANTECEDENTES
DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE DEL PACIENTE: J.P.C.R
H.C: 86050136533
EDAD: 16 años
SERVICIO DE INGRESO: NEFROLOGIA
FECHA INGRESO: JUNIO 3/2002 FECHA EGRESO: JUNIO 20/2002
ESTANCIA GENERAL: 4 días ESTANCIA EN UCI: 13 días
REGIMEN: CONTRIBUTIVO - CAFESALUD
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 16 añosde edad remitida de la Clínica santa Bibiana con Dx de Lupus Eritematoso Sistémico y nefropatia Lupica. Presenta cuadro de dos meses de evolución consistente en astenia, adinamia, palidez mococutánea generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2 de junio requiere de diálisis.
ANTECEDENTES:
❖ FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria
❖ PATOLOGICOS: L.E.Sdiagnosticado en 1.999 en tratamiento con azatioprina C/12h, cloroquina 200mg V.O/d, prednisolona 20 mg/d
EXAMEN FISICO:
Paciente en regular estado general, palidez mococutánea generalizada, fascies de luna llena. T.A 130/80, F.C 100 X’, F.R 23 X’, Rs Cs taquicardicos, Rs Rs disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen blando depreciable, ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda,no irritación peritoneal. Extremidades no edemas.
DX DE INGRESO: 1. Nefropatia Lupica
2. Insuficiencia renal crónica agudizada?
EVOLUCION:
Día 3 de junio. Paciente se hospitaliza por el servicio de nefrología. Laboratorios de ingreso muestran: Bun 41, creatinina 3.0, colesterol 158, Na 141, K 363, Ca 9.8, Mg 2.4, albúmina 3.5, proteínas totales 7.4, VDRLNo reactiva, P.O con hematuria, albuminuria. Ecocardiograma muestra taquicardia sinusal, eje izquierdo en menos de 30ª, hipertrofia ventricular izquierda.
Rayos X: silueta cardiaca aumentada de tamaño a expensas de las cavidades derechas, redistribución apical del flujo pulmonar, ensanchamiento mediastinal, se inicia manejo con dieta, disminución en sodio y proteínas. Metilprednisolona,azatioprina, hidrocloroquina, calcitrol, nifedipina, ASA, enoxaparina.
El día 4, presento episodios de 4 crisis convulsivas parciales, que se generalizan, por lo que se ordenan 10 mg de diazepan, se monitoriza con TA de 140/80, FC 160 X` , FR 24 X`. Se solicita valoración por neurología, Dr. Fernando Gonzáles hace Dx de:
❖ Estatus convulsivo
❖ LES activo Vs. Infección SNC
❖ Vasculitissecundaria
Se inicia goteo de midazolam, previa aplicación de bolo. Se solicita resonancia magnética cerebral, que muestra:
❖ Lesiones hiperintensas en flair que compromete especialmente la corteza de lóbulos frontales, las cuales pueden corresponder a zonas de vasculitis.
❖ Sinusitis maxilar bilateral con mayor compromiso izquierdo, pólipo nasal a descartar. Se decide trasladar a UCI...
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