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Caso Clínico: Trauma Cerrado de tórax y Tórax Inestable. Cuidados definitivos de enfermería en la UCC – HGA F. Santojanni (GCBA)
Enf. Pablo Ismael Atadía
Instructor de Residentes de Enfermería en Cuidados Críticos y Emergentología (Hospital J. A. Fernández) Actual Director del Comité de Enfermería del Trauma (SAMCT) Instructor de Campo Práctico – Cruz Roja Argentina, filial V. Dominico.Introducción Del total de muertes anuales por trauma, el trauma de tórax es responsable de un 25 %. Los traumatismos de tórax pueden ser cerrados, abiertos o causados por objetos penetrantes. En los traumatismos cerrados ó contusos específicamente, surgen por impacto directo (en un gran número de casos por ser arrollado en vía publica por vehiculo motor, por aplastamiento ó por riñas callejeras), pordesaceleración ó por implosión. J. M. C Branco agrupó bajo el término “Tórax Agudo Quirúrgico Traumático” a un grupo de signos y síntomas: Síndrome: De Compresión Endotorácica: - Neumotórax abierto - Neumotórax hipertensivo - Enfisema mediastínico De Depresión Endotorácica: Hemorrágico (Hemotórax.) De Respiración paradójica: Por rotura parcial o total de bronquios fuentes ó lobares. Acumulación desangre en cavidad pleural, pericardio ó mediastino Volet: Lesión de la caja torácica que origina una zona parietal que se moviliza con independencia del resto. Causa: Ocupación del espacio pleural o mediastinal con aire ó líquido o su combinación o una víscera herniada hacia tórax.

En nuestro caso (como luego se analizará) se ha dado la asociación de éstos síndromes. Atención inicial. TácticaQuirúrgica. En la atención inicial deben cumplirse con los preceptos del ATLS®. Una vez que el paciente se estabiliza (transitoria ó definitivamente) se analiza la táctica terapéutica definitiva. La conducta en la etapa inicial permite 3 opciones tácticas a nivel torácico: 1- Abstención y observación. 2- Procedimientos quirúrgicos menores. 3- Toracotomía inicial. La elección de éstas opciones estabasada en 4 factores ó parámetros, 3 de ellos estáticos (magnitud del hemotórax ó hemoneumotórax inicial, topografía traumática, y presencia de lesiones de vísceras medias_ tinales) y uno dinámico (evolución del cuadro inicial).

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Trauma de la Pared Torácica El trauma torácico contuso puede afectar distintos elementos que conforman la jaula torácica, con variantes que van desde la fractura(fx.) de 1 costilla hasta el denominado tórax móvil ó inestable por la presencia de múltiples fx costales y la eventual contusión pulmonar subyacente que pone en riesgo la vida. Más del 30 % de las fx costales son simples sin lesiones acompañantes. Pero la presencia de fx de varias costillas, ó por ejemplo la presencia de fx de la 1era costilla puede indicar trauma torácico grave y se asocian aun alto índice de mortalidad y con un casi 50 % de posibilidad de contusión pulmonar comprometida y con un 14% de posibilidad de lesión de grandes vasos (Debe saberse también que la ausencia de fx costales no es índice de menor gravedad ya que el 48% de las rupturas de aorta y del 50% de las roturas traqueo-bronquiales pueden ocurrir sin fx. costales). El tórax móvil ó inestable puede ser causadopor trauma contuso con 3 ó mas fx costales consecutivas y dobles, de esta forma una porción del tórax se hace independiente del resto de la caja. La presencia de tórax inestable con contusión pulmonar asociada eleva la mortalidad a un 40%. Es más común en la región lateral ó antero lateral y puede también ser bilateral por fx del arco costal anterior ó por desarticulación condro-costal anterior(asociadas con fx de esternón). Esta porción independiente de la caja torácica produce trastorno de la relación ventilación/perfusión con incremento de la presión en la vía aérea, mayor trabajo respiratorio, disminución de la distensibilidad pulmonar, descenso de la capacidad residual funcional con alteraciones de la dinámica intra-pleural y del mecanismo tusígeno con retención de secreciones...
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