Caso Clínico

“Caso clínico Luís”

1-. Diagnóstico.

Diagnóstico según el DSM-IV

Eje I – F20.00. Esquizofrenia paranoide (295.30).
Eje II – F21. Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22).
Eje III – H52. Enfermedades del ojo y sus anexos. Trastorno de la acomodación de la refracción (Miopía).
K93. Enfermedades del aparato digestivo. (Úlcera gástrica).
Minusvalía sintipificar.
Eje IV – Problemas relativos al ambiente social (ausencia de relaciones).
Eje V – EEAG = 25. (Actual)


El paciente “Luis”, de 30 años de edad, acude a consulta a instancia de su madre, que considera que debe recibir atención psicológica.
Luís presenta ideas delirantes y alucinaciones, ya que dice ver en ocasiones enanitos y oír voces que le dicen no ser de este planeta. Situaciónque perdura durante años por lo desde la evaluación multiaxial, para el Eje I en lo referente a trastornos clínicos, cumple los criterios de diagnóstico de esquizofrenia según el manual de diagnostico de los trastornos mentales. (DSM-IV), ya que cumple con los criterios de alucinación e ideas delirantes. Se descartan trastornos del estado del ánimo o esquizoafectivo, no debiéndose su trastorno alconsumo de sustancias ni a causas médicas, así como a causa de un trastorno generalizado por un mal desarrollo. También se descarta un trastorno catatónico, ya que no presenta un ausencia de emociones o afectividad inadecuada, así como un comportamiento extraño o lenguaje desorganizado y los síntomas perduran en el tiempo, ya que han superado los seis meses establecidos en los criterios.Para el Eje II, relacionado con trastornos de la personalidad y retraso mental, no presenta ningún elemento característico asociado con trastornos de la personalidad ni retraso mental alguno, salvo la ausencia de relaciones sociales o sentimentales, pero su madre afirma tener una relación adecuada dentro de la familia. Esta falta de relaciones sociales no se puede acusar a un trastorno de lapersonalidad aunque esta pueda influir, ya que el paciente también posee una minusvalía, la cual se desconoce, que lo incapacita para el trabajo. Percibe una prestación económica por ella. Por lo que queda pendiente por determinar si su falta de relaciones sociales se debe a la esquizofrenia o la minusvalía, pero debido a las ideas de referencia, las experiencias perceptivas extrañas (se le suben losenanitos por el cuerpo), pensamientos raros y ausencia de relaciones sociales salvo la que mantiene con su familia, se clasifica este apartado como un trastorno esquizotípico de la personalidad.
En lo referente a enfermedades médicas, Eje III, el paciente presenta enfermedades del ojo y sus anejos (miopía) y enfermedades del sistema digestivo (úlcera gástrica), que aparentemente no esta asociada ala esquizofrenia, salvo esta última que puede estar influida por malos hábitos alimenticios o estados de ánimo alterado, aunque no se posee prueba alguna de ello.
En cuanto a los problemas psicosociales y ambientales, Eje IV, Luis no presenta ningún problema significativo, salvo la ausencia de relaciones sociales y sentimentales, que se desconoce la causa si se debe a la esquizofrenia o aotros factores como la minusvalía o sobreprotección familiar. Su madre afirma tener un comportamiento normal generalizado, salvo en períodos de crisis, que presenta situaciones de alucinaciones. Por eso lo clasificaremos como problemas relativos al ambiente social, por la ausencia de estas y de relaciones íntimas.
Por último el diagnostico de la evaluación de la actividad global, Eje V, se realizómediante la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), donde obtuvo una puntuación de 25, que refleja la gravedad de los síntomas y nivel de actividad en el momento de la evaluación. Para el caso de Luís, el diagnostico comprende de una conducta influenciada por alucinaciones e ideas delirantes, así como incapacidad de funcionar de forma autónoma en los hábito rutinarios diarios de...