Caso clínico

CASO CLÍNICO

Oscar, 33años, ingresa en la planta de traumatología por fractura múltiple de pelvis producida en accidente de tráfico.
Prescripción médica: Inmovilización cama, Paracetamol 1 gr V.O C/8hrs si dolor. Heparina sódica 5000 UI vía S.C C/12 hrs. Toma de Constantes vitales C/4h

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

1) VALORACIÓN

- DATOS PERSONALES

Nombre: OscarGarcía
Sexo: Hombre
Edad: 33
Profesión: Enfermero
Diagnostico médico: Fractura de ala iliaca drch y fractura del sacro distal.

-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Paracetamol 1gr v.o c/8h si dolor
Heparina sódica 5000 UI s.c c/12 hrs

- RESPIRACION

El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 13 r/m con una respiración ausente deruidos, no presentando tos ni expectoración.
Exfumador desde hace 5 años.

- ALIMENTACIÓN

Buen nivel de autonomía para comer
Peso: 80 Kg y Talla: 1,84 cm
Antes del ingreso presentaba una alimentación adecuada.
Dieta prescrita: Común

- ELIMINACIÓN

Buen nivel de autonomía para la eliminación
Patrón urinario habitual normal.
Frecuencia de micción aproximada de6 veces/ día;
Color micción: Amarillo paja;
Cantidad aproximada: 200ml/ micción

- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Frecuencia cardiaca: 60 ppm. Ritmo: Normal
Presión arterial: 120/70 mm/Hg
Se encuentra encamado.
Falta de autonomía para caminar, moverse por la cama, levantarse y sentarse.
Postura habitual: Decúbito supino
Inmovilidad terapéutica enMiembros Inferiores y en tronco

- DORMIR Y DESCANSAR

Patrón habitual del sueño: 6 horas al día (En el rango horario de 22.00 a 6:00)
El paciente manifiesta que tiene: dificultad para conciliar el sueño, se despierta varias veces durante la noche, atribuyendo dichos trastornos al dolor que siente.

- VESTIRSE/ DESVESTIRSE

Totalmente dependiente para vestirse y desvestirse

-TEMPERATURA CORPORAL

Temperatura: 36,5 ºC

- MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL

Falta de autonomía para realizar el autocuidado higienico diario.
El estado de la piel y mucosa:
Color de la piel sonrosado, hidratada, presencia de elasticidad. .
Hematoma cutáneo a nivel abdominal y toracico (consecuencia del uso del cinturón de seguridad); No se aprecia ninguna lesión másen la piel.
Calvicie a nivel fronto-parietal desde los 29 años.
Cavidad Oral:sin alteraciones observables.

- SEGURIDAD

Sin antecedentes de caídas o accidentes previos.
Sin alergias conocidas
Consciente y orientado en tiempo y espacio.
El paciente afronta de manera positiva su problema de salud y esta animado y muy interesado en las indicaciones del equipoterapéutico

- COMUNICARSE

Problemas puntuales en la comunicación debido al dolor; Dificultad para contestar lo que se le pregunta manifestando que no quiere hablar. Una vez que el dolor desaparece, el paciente vuelve a la normalidad comunicacional.

-APRENDER

Oscar, conoce de la enfermedad que padece, sabe para que sirven los medicamentos que toma, conoce las medidas demejora de salud.
Participa y propone alternativas.

-VIVIR CON SUS VALORES Y CREENCIAS, ACTIVIDADES RECREATIVAS,

Correctas, sin nada a destacar

2) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilidad
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad.
Deterioro de la deambulación R/C limitación de movilidad
Déficit de autocuidado: baño/higiene R/Climitación de movilidad
Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitación de movilidad
Riesgo de estreñimiento R/C inmovilidad
Dolor R/C fractura de pelvis

3) PLANIFICACIÓN

La planificación será realizada para el diagnostico de enfermería de riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilidad, aunque no debemos olvidar, que la planificación correcta tiene que...