Caso Clinico Cardiaco

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA PRACTICA

2010-2011
CASO CLINICO
IVETTE FLORES VILLALTA
GRUPO 26

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

DATOS DE FILIACION |
Nombres y Apellidos: Francisco Miguel Hernández Barrezueta |
Edad: 78 añosRaza: mestizaSexo: masculinoLugar y fecha denacimiento: Portoviejo- 8/dic/31Estado civil: viudo Nº de hijos: 3 hijos Ocupación actual: no ejerce Ocupación anterior: comerciante ambulanteLugar de procedencia: Portoviejo-Manabí | Lugar de residencia actual: Guayaquil-Cooperativa GuayaquilNombre del familiar: Pegy Hernández JaraLugar de Ingreso:  EmergenciasFecha de la atención o ingreso: jueves 24 de junio 2010 Fecha de la historia clínica: jueves 1de julio de 2010 |

MOTIVO DE CONSULTA: |
Dolor precordial, disnea

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: |
Paciente de sexo masculino de 78 años de edad que ingresa por emergencias con cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución caracterizado por dolor precordial tipo lancinante 5/10 que se irradiaba al cuello y mandíbula de lado izquierdo apareciendo súbitamente con el esfuerzofísico, aliviándose aparentemente con aprovel de 150 mg pero que regresa a las pocas horas con mayor intensidad 7/10. A este dolor precordial le acompañaba disnea de medianos esfuerzos y vértigo tipo central.
Actualmente el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, refiere mejoría de síntomas previos.

EMUNTORIOS: |
DIURESIS: 1500 ml en 24 horas, nicturia, color amarillo claroCATARSIS: normal, 2 veces al día.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES |
* Enfermedades de la edad adulta: Hipertensión Arterial recién descubierta no controlada, Artrosis hace 10 años medicada con Artren 100 mg 1 c/12horas
* Antecedentes quirúrgicos: herniorrafia
* Antecedentes traumáticos: No Refiere
* Transfusiones sanguíneas: Ninguna
* Alergias: No refiere
* Vacunas:Completas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES |
No refiere

ENCUESTA SOCIAL |
Vivienda:
* Tipo de vivienda: Cemento de 1 piso
* Número de habitaciones: 3
* Número de personas que habitan: 6
* Servicios básicos: Agua, luz, teléfono
Mascotas:
* No refiere

HÁBITOS |
* Alimentación: Rica en proteínas, grasas y carbohidratos
* Alcohol: ++ hace 30 años lo dejo.* Tabaco: ++ hace 30 años lo dejo.
* Café: no
* Té: no
* Drogas: No

EXAMEN FÍSICO |
Impresión general:
Paciente de sexo masculino que descansa en posición semifowler, con palidez facial, extremidades simetricas y con abdomen blando depresible no doloroso.

Signos vitales: |
* Frecuencia cardiaca: 64 lat/min
* Presión arterial: 110/70 mmHg
* Frecuenciarespiratoria: 24 resp/min
* Temperatura: 37 ºc
* Nivel de conciencia: 15/15
* Volumen urinario: 15000 en 24 horas

Examen físico general |
* Actitud: activo electivo
* Postura: decúbito dorsal
* Biotipo: distrofico
* Marcha: disbasica
* Estado nutricional: eutrofico
* Conciencia: orientado alotipicamente y alopsiquicamente
* Piel y faneras: piel reseca, signo delpliegue
* Marcha: disbásica
* Movimientos involuntarios: ninguno
* Orientación: autopsíquica y alopsíquicamente estable
* Peso habitual: 60 kg
* Peso actual: 60 kg
* Talla: 1,55 m
* IMC: 25 kg/m2

EXAMEN FÍSICO REGIONAL |
Cabeza: Normocefálico de cabello bien implantado, mucosas orales humedas y perfundidas
Cuello: Simétrico, no presenta ingurgitación yugular, noadenopatías.
Tórax: Simétrico
Extremidades superiores: Simétricos, palidez ungeal, disminución de la circulación periférica.
Extremidades inferiores: Simétricos, no edematizados.

EXAMEN FÍSICO DEL APARATO AFECTO |
Inspección
* Tórax: Simétrico
* Cara anterior: simétrico, no hay presencia de tiraje intercostal
* Cara posterior: Simétrico
Palpación
* Tórax:
* Choque...