CASO CLINICO DE LACTANTES

Universidad Nacional
de Loja
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
MÓDULO VIII PARALELO A1
Caso Clínico
DOCENTE: DR. HUGO CUEVA
ALUMNOS:

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Dalton Herrera
René Herrera
Jonathan Iñiguez
Silvana Japa
Janeth Jiménez
Glenda León

DATOS DE FILIACIÓN

PACIENTE
Nombres: NN
Lugar de nacimiento: Loja (Clínica Nataly)
Fecha de nacimiento: 2014/09/04
Hora de nacimiento: 16h00
Procedencia:Catamayo
Residencia: Catamayo
Edad Gestacional por FUM: 24 semanas.
Edad: 13 meses
Sexo: Masculino
Tipo de sangre: ORH+
Tipo de parto: distócico
Capurro: 26 semanas
Ballard: 24 semanas al nacimiento

Nombres:
Teléfonos
Nro. Cedula:
Edad:
Estado civil:
Instrucción:
Ocupación:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Raza:
Religión:
Tipo de sangre:
Tiene seguro/tipo:
APF:
Ca de mama
APP:
NingunoMADRE:
NN
------19 años
unión libre
secundaria incompleta
QQDD
Catamayo
Catamayo
Mestizo
No refiere
No refiere
No refiere
No refiere
Ninguno

PADRE:
NN
------23 años
unión libre
primaria incompleta
Albañil
Catamayo
Catamayo
Mestizo
Católico
No refiere
No refiere
Abuela paterna

MOTIVO DE CONSULTA
 
 Alza térmica
 Tos no productiva
 

ENFERMEDAD ACTUAL
 

Madre de niño refiere queaproximadamente hace 48 horas ,
teniendo como causa aparente mamá con síndrome gripal, niño
presenta alza térmica no cuantificada , además se acompaña de tos
no productiva de gran intensidad de predominio nocturno lo que hace
difícil conciliar el sueño ,adjunto al cuadro presenta diarrea de aspecto
amarillento, fétidas, cantidad no especificada ,por lo que auto medica;
Enterogermina 2 frascos (1 cada día )cediendo este síntoma ,cuadro
anterior persiste por lo que madre acude a centro de salud de
Catamayo facultativo prescribe medicamento; Paracetamol (6 gotas )
cada seis horas , cuadro no cede por lo que acude a esta casa de
salud .

ANTECEDENTES
 

FAMILIARES: Bisabuela paterna con cáncer de mama.
 

PERSONALES
ANTECEDENTES PRENATALES:
 
-Antecedentes Obstétricos.
 Gestas: 2
 Partos: 1
Cesárea: 1
 Aborto: 0
 Hijos vivos: 2
 Hijos muertos: 0

-Controles prenatales: ninguno

 
-Alimentación madre: a base de carbohidratos.
 
- No recibió vitaminas, ni ácido fólico durante
embarazo.
 
-Complicaciones en el embarazo: madre sufrió
Infección de vías urinarias durante todo el embarazo
para lo cual no recibió ningún tratamiento. Al quinto
mes de gestación presenta sin causa aparente
sangradotransvaginal moderado, recibe atención en
clínica particular; al segundo día tras esfuerzo físico el
sangrado aumenta por lo que se realiza cesárea de
emergencia.

Antecedentes Natales
 
 Recién nacido pre término (24 semanas), producto de parto
distócico (desprendimiento placentario del 70%).
 APGAR 4-7 al primer y quinto minuto respectivamente.
 Líquido amniótico: sanguinolento
 Peso alnacimiento: 1500 g
 PC: 28,5cm
 PT: 27cm
 Talla: 41 cm

ANTECEDENTES POSNATALES:
• Inmediatamente necesitó, intubación y ventilación a presión
positiva.
• Score de Downes: 3
Desarrollo psicomotor
• Motor fino: no realiza pinzamiento de los dedos.
• Motor grueso: no se sienta solo y no gatea.
• Lenguaje: no pronuncia palabras bisílabos
• Desarrollo Visual: no sigue los objetos.

HÁBITOS:
Alimentación: fórmula maternizada por seis
meses y luego papillas de frutas, coladas (avena
con leche).
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

 

 Retinopatía del prematuro Grado I

EXAMEN FISICO:
IMPRESIÓN GENERAL
 
• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido
• EDAD APARENTE: No concuerda con la real
• BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico
• ACTITUD: De cúbito pasivo
• FASCIES:
- SOMATOEXPRESIVA: pálida
-PSICOEXPRESIVA: irritable
• PIEL: Elasticidad y turgencia disminuidas
• LLENADO CAPILAR: < 2 segundos

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

• Frecuencia Cardiaca: 124 x’
• Frecuencia Respiratoria: 45 x’
• SAT O2: 91%
• FiO2: 21%
• Peso: 5 Kg
• Talla: 57cm
• Temperatura: 38 ºC axilar
• SCORE de Downes: 3 (sin peligro
inmediato)

EXAMEN SOMÁTICO:
• Recién nacido irritable, activo y reactivo al...