Caso clinico iam

Valoración general
Datos generales del paciente

Nombre: J.A.R.A
Edad: 67 años
Sexo: masculino
Rut: 5-1210XX-X
Rol: 731463
Teléfono: 2279591
Estado civil: casado
Nivel educacional: Enseñanza superior completa.
Ocupación: Pensionado
Previsión: Isapre Banmédica
Fecha de atención: 13 de junio de 2012
Vive con: esposa
Persona que puede asumir el autocuidado: paciente capacitado paraejercer su propio autocuidado.

Anamnesis remota

Paciente con antecedentes de HTA desde el año 1996 en tratamiento con Losartán. Además el año 2006 se le diagnosticó un Ca. de próstata el que tuvo como tratamiento una prostatectomía radical.
Anamnesis próxima

Don J.A.R.A refiere que hace aproximadamente una semana antes de ingresar al servicio de urgencia, comenzó con un resfrío, junto conesto, comenzó con un dolor al pecho, que lo asoció al mismo motivo. Cuatro días después de haber comenzado con el dolor, éste se acrecentó, por lo que decide consultar al cardiólogo, quien, posterior a la realización de un electrocardiograma, donde no encontró hallazgos significativos, pidió que se realizara un Test de Esfuerzo; Durante la realización del examen, el paciente refiere sentirsecansado y comienza con un dolor al pecho, por lo que el examen dura solo 5 minutos; se controla con un electrocardiograma que muestra supradesnivel ST en pared inferior por lo que debe ser trasladado al Servicio de Urgencia de la Clínica Dávila.

Examen físico
Examen físico general

Paciente en posición semifowler, ansioso, consciente, orientado en tiempo y espacio, con un lenguaje atingente,piel tibia y mucosas hidratadas, de figura endomorfica. En el control de signos vitales, el paciente se encuentra, hipertenso, asociado a patología de base, normocárdico, afebril, taquipneico y con dolor el que desaparece con el paso de las horas.

Signos vitales | 13:19 hrs. | 17:06 hrs. |
Presión arterial | 139/92 mmHg (110) | 147/90 mmHg (108) |
Frecuencia cardiaca | 76 lat’ | 75 lat’ |Temperatura axilar | 36.4°C | 36.1° |
Frecuencia respiratoria | 22 resp’ | 15 resp’ |
FiO2 | 21%. | 2Lts. |
Saturación | 96% | 99% |
Eva | 5 | 1 |

Examen físico segmentario

Cabeza: normocráneo, sin lesiones, sin alopecia.
Cara: ojos simétricos, escleras claras, conjuntivas rosadas, sin secreciones. Pupilas isocóricas con RFM positivo. Movimientos oculares simétricos. Pacienteusuario de lentes ópticos. Nariz con tabique nasal simétrico, fosas nasales permeables con naricera a 2 Lts. Por minuto, sin secreciones. Labios pálidos, húmedos, higiene conservada, legua saburral, dentadura completa. Pabellones auriculares bien implantados, simétricos, sin secreciones y con agudeza auditiva conservada.
Cuello: simétrico, sin ingurgitación yugular en 45°, tráquea alineada y conpulsos carotídeos presentes y rítmicos.
Tórax: simétrico, sin signos de disnea, sin angina. Murmullo pulmonar bilateral sin ruidos agregados. No se palpan masas.
Abdomen: blando depresible e indoloro, sin masas No se observan cicatrices, ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades superiores: simétricas, con movilidad conservada, sin lesiones, pulsos radiales y cubitales presentes. Llene capilarmenor a 2 segundos.
Extremidades inferiores: simétricas, con movilidad conservada, sin lesiones, no se palpan pulsos pedios. Llene capilar menor a 2 segundos.
Genitales: no evaluados. Diuresis espontanea en pato, sin deposiciones desde el día anterior.

Exámenes de laboratorio

Examen | Resultado | Rango normal | Análisis exámenes alterados |
GOT | 52 UI/L | 17-59 UI/L | |Fosfatasas alcalinas | 99 UI/L | 38-126 UI/L | |
LDH | 844 UI/L | 303-618 UI/L | Elevado debido a que se libera cuando existe lesión celular, en este caso, cardiaca. |
Bilirrubinemia total | 0.9 mg/dl | 0.2-1.3 mg/dl | |
Colesterol total | 207 mg/dl | 100-200 mg/dl | Se encuentra elevado, y podría ser una de las causas del infarto |
Glucosa | 87 mg/dl | 75-100...