Caso clinico respiratorio

CASO CLÍNICO

FILIACION:
* Paciente varón de 31 años.
* Grado instrucción: superior.
* Ocupación: Enfermero.
* Estado civil : soltero
* Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco.* Lugar de procedencia: Lima

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
* Nódulo Tiroideo 2011, BAAF carcinoma papilar de tiroides
* Tiroidectomía total 5/08/2011 más disección radical cervical,con resultado de Anatomía patológica de carcinoma pailar con variación a folicular en 95%, lóbulo tiroideo izquierdo e itsmo libre de neoplasia.
* I 131 2/9/2011
* Radioterapia cuello: 11/2011* RAM: Niega
* Niega OH y tabaco.
* RS: Heterosexuales.
* Niega infecciones de transmisión sexual.
* Medicación de uso habitual: Levotiroxina 200ug/día, calcitriol. Carbonato decalcio 3v/día

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
* Contacto con personas con TBC :niega
* Contacto con elementos tóxicos: Niega
* Crianza de animales domésticos: Niega
* Historia laboral:Enfermero.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres y hermanos gozan de buena salud.

ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos Principales:

* Tos* Disnea
* Dificultad respiratoria
* Expectoración.
* Dolor Torácico
* Ortopnea

* Relato Cronológico: Paciente refiere que hace 1 mes aprox. Presenta disneaprogresiva, con dolor torácico izquierdo, hiporexia, agregándose tos con expectoración blanquesina, disnea a pequeños esfuerzos , mayor dificultad respiratoria con ortopnea, malestar general , motivo porlo cual acude a consultorio externo derivándolo a emergencia.
EXAMEN CLÍNICO:
PA 100/60 FC117 FR 28 T 37*C Saturación de oxigeno 90%.con Fi02 0,21
Estado general:
Paciente LOTEP, REG, REH, REN,sentado, polipneico, taquipneico.
Piel: Llenado capilar menos de 2 seg.
TCSC: conservado, no edemas-
Cabeza: normal
Cuello: cicatriz quirúrgica en zona cervical anterior y lateral izquierda,...