Caso clinico

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CASO CLINICO

LEDYS LENY SANCHEZ SAAVEDRA
LORENA MIRQUEZ OLIVERA

PRESENTADO A:
JEFE DIEGO ANDRES OVALLE

ENERO 2011
BOGOTA D.C.
MEDISED
INDICE

1. Indice.
2. Introducción.
3. Objeticos: General y específicos.
4. Datos de identificación del paciente/ Motivo de consulta / Antecedentes familiares y personales
5. Examen físico
6. Exámenes
7. Ayudasdiagnosticas
8. Diagnostico
9. Definición de trauma raquimedular T7
10. Tratamiento
11. Proceso de enfermería.
12. Conclusiones.
13. Bibliografía.

INTRODUCCION

El proceso de enfermería es parte primordial de nuestro trabajo como auxiliares de enfermería, pues para poder llegar a este y priorizar nuestras actividades a realizar debemos analizar en primera instancia toda la historiaclínica de nuestro paciente.

Es por ello que nuestro trabajo se llevo a cabo teniendo la finalidad de aplicar nuestros conocimientos acerca de la patología, del conocimiento y la comunicación con nuestro paciente y el proceso de cuidado de enfermería.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos y en segundo lugar, se realizóun examen físico .Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

OBJETIVOS
• Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un pacientemasculino de 56 años de edad, con un diagnostico médico de:
1) Tx raquimedular T7.
2) Luxofractura T7.
3) Falla ventilatoria tipo I
4) I.V.U.
5) Cardiopatía Isquemica.
6) IAM
• Objetivos Específicos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo alos problemas de salud detectados.
3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

CASO CLINICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres: PANCHO Apellidos: VILLA
Documento: 7275310 H.C: 7275310
Fecha nacimiento: 24 – 12 –54 Edad: 56 Años
Fecha Ingreso: 27/11/ 2010

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 56 años quien ingresa al sistema de urgencias remitido del hospital de Engativá por presentar caída de aproximadamente 8 metros de altura, refiriendo dolor en columna torácica, hipoestesia.

ANTECEDENTES

|FAMILIARES |PERSONALES|
|ITEM |SI |NO |ITEM |SI |NO |
|Problemas renales | |X |Operaciones | |X |
|Colesterol alto| |X |Hospitalizaciones |X | |
|Accidente cerebro vascular |X | |Problemas médicos crónicos. |X | |
|Enfermedad de la tiroides | |X |Alergias ||X |
|Hipertensión | |X |Problemas de aprendizaje |X | |
|Cáncer de seno | |X |Problemas de comportamiento | |X |
|Cáncer de ovarios | |X |Enfermedad...
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