Caso Clinico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC -UNIR
ESCUELA DE ENFERMERÍA
CÁTEDRA: CASO CLÍNICO.








INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL ABORDAJE A USUARIOS CON ABCESO DE PARED.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTENER EL TITULO DE TECNICO SUPERIOR EN ENFERMERIA.







Tutor: Lcdo.: Juan Romero H. Autor:ELIZABETH ESPINOZA.
C.I.: 19.073.346


Maracaibo, noviembre del 2013
ESQUEMA


I.- Identificación De Paciente / Clínico.
II.- Información Relacionada Con El Ingreso
III.- Antecedentes De Salud.
IV.- Evolución Clínica Del Paciente / Cliente.
V.- Diagnósticos De Enfermería Y Causas Que Los Relacionan.
VI.- Fisiopatología Del Proceso Mórbido.
VII.-Planes De Atención De Enfermería
VIII.- Programa Educativo



INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN USUARIOS CON ABCESO DE PARED.


I.- Identificación De Paciente / Clínico.

Nombre y Apellidos: Fedes Minda Villafañe de Vielma
C/Identidad: 4.957.794
Nº de Historia: 660081
Lugar y Fecha de Nacimiento: Santa Bárbara, estado Barinas - 19/10/1958
Edad: 54 años
Sexo: FemeninoNacionalidad: Venezolana
Estado Civil: Casada
Grado de Instrucción: 6to. grado
Ocupación: Jubilada
Rol Familiar: Madre y esposa
Religión: Católica
Dirección: Sector Valle Frio con AV 3F calle 82E # 3E- 150

II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

FECHA DE INGRESO:
29/09/13

DIAGNOSTICO INICIAL:
La paciente ingresa con un dolor abdominal y fiebre. El diagnóstico inicial fueun post- operatorio complicado.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
1. Absceso de Pared

VALORACIÓN INICIAL:
Paciente femenina quien presenta cuadro de post operatorio de apendiceptomia motivo por el cual ingresa.

III.- ANTECEDENTES DE SALUD.

PERSONALES: Ninguna

FAMILIARES:
Padre: Ninguna
Madre: Ninguna
Abuelos: Ninguna

IV.- EVOLUCIÒN CLINICA DEL PACIENTE / CLIENTE.

Resumencronológico de la evolución clínica

Fecha: 29/09/2013 Turno: 7/1
Recibo paciente femenina de nombre Villafanes Fedes ubicada en la habitación 266 en el área de hospitalización 2do C con un diagnóstico de Absceso de Pared con 54 años de edad en condiciones clínicas regulares. Paciente que refiere mejoría se le cumple tratamiento y queda bajo los cuidados de enfermería.
Al momentodel examen físico reflejó estar consciente, orientada en tiempo, espacio y persona; quien responde a las preguntas, coordina los movimientos y los realiza sin ninguna dificultad.
Por su parte, a la auscultación a rítmicos FC 80 pxm, FR 14 rxm, TA. 130/60 mmhg. Tem. 39 C; pulsos presentes y sincrónicos, a la palpación no se encontró ninguna deformidad torácica. Igualmente, la boca presentóuna coloración normal, mucosa húmeda con prótesis dentaria, lengua tamaño y color normal, urofaringe sin alteraciones. Abdomen doloroso a la palpación presentando dehiscencia de herida operatoria en fosa iliaca izquierda con hematomas sin apéndice. A la auscultación se encontraron presentes los ruidos hidroaereos, pero con dificultad debido al edema.
Adicional a ello, sin tumoraciones,completos y en condiciones normales en la zona genital. Las extremidades superiores presentan un tamaño normal y forma simétrica sin cicatrices, con movilidad normal con sus 5 dedos cada mano y sin lesiones aparentes; vía periférica permeable en la extremidad superior derecha. Por su parte, las extremidades Inferiores eran de tamaño normal, forma simétrica con movilidad normal, completos y sin lesionesaparentes.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y EXAMEN DE LABORATORIO REALIZADOS:

MEDIDAS DIAGNOSTICA:

29/09/13

Examen
Resultado
Valor Normal
Interpretación
Hemoglobina
11, 10 gr.
12-15
Anemia
Hematocrito
35
36-48
Volumen de toda la sangre.
Contaje de Glóbulos blancos
20.700 xmm3
5000 / 10.000 xmm3
Leucocitosis por la anemia y la infección.
Segmentación
85
50-70
Infección...