caso clinico

INTRODUCCIÓN


El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el cual permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática, permitiendo tomar decisiones independientes con el fin de cumplir objetivos trazados para el mejoramiento del estado de salud de los pacientes.
El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en la CLINICA MEDICOSS.A. en el servicio de hospitalización B, siendo el diagnóstico médico del paciente ICC descompensada, HTA.




















UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUIDADOS BASICOS
ESTUDIANTE: ROSA M. QUINTERO GELVEZ
DOCENTE: MARIA KARINA OÑATE



ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACION

FECHA DE VALORACION: 14 de mayo 2013NOMBRE: Juan Guerra Ávila
EDAD: 83 años
SEXO: Masculino
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 6632051
OCUPACION: No trabaja
ORIGEN: Aracataca - Magdalena
PROCEDENCIA: Valledupar - cesar
RESIDENCIA: Manzana U Casa 22 Barrio Francisco Javier.
ESCOLARIDAD: Primaria Incompleta
ESTADO CIVIL: Separado
NOMBRE DE LA INSTITUCION: Clínica Médicos S.A.
SERVICIOS: Hospitalización B
UNIDAD DE HABITACION:120 A
FECHA DE INGRESO: 6 de mayo del 2013
ESTANCIA HOSPITALARIA: 10 días
FUENTE DE INFORMACION: primaria y secundaria
CONFIABILIDAD: 97 %

MOTIVO DE CONSULTA
“Me duelen las piernas”

PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de ochenta y tres años de edad con cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por dolor en miembro inferior asociado a edema, calor, eritema, en piederecho, además el paciente refiere fiebre no cuantificada trae reporte de aortograma abdominal y arteriografía de los miembros inferiores del 19 de marzo del 2013 que reporta enfermedad de leriche, estenosis renal izquierda más 90% enfermedad femoropoplitea bilateral y enfermedad infrapoplitea mas severa derecha, es remitido del hospital Eduardo Arredondo daza para valoración por medicinainterna y cirugía vascular.


ANTECEDENTES PERSONALES

INMUNOLOGICOS: Refiere esquema de vacunación incompleto
PATOLOGICO: Asma
QUIRURGICO: Cataratas, amputación miembro inferior derecho
PSIQUIATRICO: Ninguno
TRAUMATICO: Niega
ALERGICO: No refiere
TOXICOS: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere


HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE

COMPOSICION FAMILIAR: Manifiestaque su familia está compuesta por su hijo de 47 años y su nieto de 4 años. Familia de tipo nuclear incompleta.

ESCOLARIDAD: primaria incompleta

OCUPACION: No trabaja

HABITOS
HIGIENICOS
Manifiesta bañarse dos veces al día, lavarse el cabello todos los días, cepillarse los dientes después de cada comida, refiere no lavarse las manos antes de comer , no realiza lavado de manos después deir al baño, no se corta la uñas de manos y pies.
SUEÑO
Manifiesta dormir de una a dos horas después de almorzar. Por las noches refiere no dormir porque orina de tres a cinco veces.

NUTRICION
Manifiesta consumir alimentos ricos en proteínas y carbohidratos

DESAYUNO
HARINA: Bollo, plátano, arepa, pan.
PROTEINAS: huevo frito.
LIQUIDOS: avena, chocolate, jugos frutales, café.ALMUERZO:
HARINA: Arroz, plátano, papa.
PROTEINAS: Carne, pollo.
LIQUIDOS: Sopa, jugo de frutas, agua

CENA
LIQUIDOS: Jugos de frutas, café, chocolate.
PROTEINAS: Pechuga asada
HARINA: pan, arepa.


HABITOS NOCIVOS: No refiere

GRUPO SOCIAL: Católico

IMAGEN DE SI MISMO: Se considera una persona respetuosa, amable, responsable, sincera, decente y sociable.

RELACIONES INTERPERSONALES:Refiere tener una estresante relación familiar e interacción con sus amigos y conocidos.

MEDIO AMBIENTE:
Descripción de la vivienda: Manifiesta vivir en una casa de zinc, pequeña, con una habitación y su respectiva ventana, una letrina, refiere que no hay espacio para la cocina pues no cuentan con gas natural, existe una cocina improvisa con estufa eléctrica en la sala, hay un patio. Refiere...