caso clinico

INDICE

Identificación de paciente.
Motivo de consulta.
Resumen de patología.
Resumen de caso clínico.
Examen físico.
Antecedentes familiares.
Exámenes y Tratamientos.
Proceso de atención de enfermería.
Dieta.
















Identificación del usuario
Nombres: J.J
Apellidos: J
Edad: 40 días de nacido
Sexo: M.
Lugar de nacimiento: Estado Zulia.
Fecha denacimiento: 16/03/2014
Dirección: Bachaquero, Calle Rafael Urdaneta.
Historia: 320693
Fecha de ingreso: 16/03/2014
Hora: 10:00 am
Antecedentes Familiares:
Madre: Gesta 3 Para 3 con hipertensión gestacional e infecciones urinaria a repetición
Abuelos Maternos: Hipertenso, Abuela diabetes mellitus
Padre: Se desconoce
Resumen de patología: El síndrome de dificultad respiratorio (SDR), sedebe a un déficit de surfactante a nivel del epitelio alveolar, el surfactante es una sustancia lipoproteínica que se sintetiza, y libera en el pulmón a medida que progrese la edad gestacional, tiene como función principal la reducción de la tensión superficial y permite de esta manera una adecuada dilatación de los alvéolos, evitando la atelectasia, que es la alteración anatomopatológica de laenfermedad.
La producción de surfactante disminuye por factores como el frio, acidosis, hipovolemia, hipotermia, hipo glicemia, hipoxemia, diabetes Mellitus, isoinmunizacion Rh severa, asfixia, postre perfusión, así también existen factores que aceleran su producción como uso de corticoides parenterales, recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional o hipo tróficos, hijos de madres toxemicas yen pacientes con rotura prematura de membrana.


Motivo de consulta: Dificultad Respiratoria y Prematuridad

Resumen de caso clínico: Se trata de recién nacido masculino de 30 semanas de gestación por Ballard producto de madre de 22 años, III gesta, tipiaje ORH (-). , con alto riesgo materno, HTA inducida por el embarazo einfecciones urinaria tratada ambulatoriamente en el control prenatal el cual nace a través de cesárea segmentaria de emergencia por presentar cifras tensiónales elevadas
Recién nacido en regulares condiciones generales con Apgar, 7pts al minuto luego 6pts. A los 5 minutos, peso 1.600 Kg, Talla 38 Cm, aleteo nasal con distres respiratorio, quejidos espontáneos audibles Rs Cs Rs, frecuencia cardiacaF/C 138 x1, Tórax simétrico hipo expansible, murmullo audible As Cs Ps, F/R 63x1 con tirajes intercostales, hipotónico hiporreflexico, pasa a UTIN con Cpap, , Flujo 7 y FO2.

Examen físico:
Aspecto general hipotónico con mal aspecto general
Hemodinámica:
Tensión Arterial: 80/ 52 mmhg
Pulso: 160 x 1
Respiración: 63 x1
Temperatura: 37.6 ºc
Piel: Marmoleada.
Cabeza: Normo-cefálica,cabello bien implantado
Ojos: Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.
Oído: Buena implantación del lóbulo y pabellón auricular y sin secreción.
Nariz: aleteo nasal con abundante secreción nasal amarilla
Boca: Mucosa oral seca.
Cuello: Móvil sin adenopatías
Tórax: Asimétrico hipo expansible con mormullos audibles As Cs Ps, con ruidos roncos, sibilantes, con tirajesintercostales Y subcostales
Abdomen: Distendido, depresible, perístasis positiva.
Pelvis: Bien implantación, genitales masculinos con edema bilateral.
Extremidades: sin lecciones aparentes
Neurológico: Despierto, hiporreflexico
Evolución de Enfermería
Se trata de neonato pre termino masculino de 30 días de nacido con diagnostico medico de membrana hialina + prematuro extremo enincubadora cerrada, en condiciones clínicas de cuidado, bajo ventilación mecánica con cpap, afebril con piel ligeramente marmórea, tranquilo con sonda SOG se le observa secreciones de color amarillenta las cuales se espiran mas aleteo nasal, con tórax asimétrico con tirajes intercostales, abdomen blando globuloso con catéter umbilical, genitales entre los límites normales acordes a su sexo y edad,...