Caso Clinico

TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. ANAMNESIS DEL PACIENTE 5
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES
1.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.4. MOTIVO DE CONSULTA
1.5. ENFERMEDAD ACTUAL
1.6. DIAGNOSTICO MEDICO
1.7. MEDICACIÓN ACTUAL
2. NOTA DE ENFERMERÍA
3. EXAMEN FÍSICO (CÉFALO-CAUDAL)3.1. CABEZA
3.2. CUELLO
3.3. TÓRAX
3.4. ABDOMEN
3.5. GENITALES
3.6. EXTREMIDADES SUPERIORES
3.7. EXTREMIDADES INFERIORES
3.8. SIGNOS VITALES
4. FAMILIOGRAMA
5. ECOMAPA
6. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
6.1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
6.2. PATRÓN COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
6.3. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
6.4. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
6.5. PATRÓN DEELIMINACIÓN
6.6. PATRÓN SEXUALIDAD, REPRODUCCIÓN
6.7. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO
6.8. PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN AUTO CONCEPTO
6.9. PATRÓN ROL RELACIONES
6.10. PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
6.11. PATRÓN VALORES CREENCIAS
7. HISTORIA SOCIAL Y NATURAL DE LA ENFERMEDAD
8. PAE
10. HISTORIA SOCIAL Y NATURAL DE LA ENFERMEDAD
11. PAE
12. HISTORIA SOCIAL Y NATURAL DE LA ENFERMEDAD
13. PAE14. ANEXOS
15. BIBLIOGRAFÍA 23

1. ANAMNESIS DEL PACIENTE
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: A.M
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 16 de junio de 1938
Edad: 73 años
Identificación: Cedula de ciudadanía
N° de identificación:
Procedencia: Bogotá D.C
Seguridad social:Caprecom
Escolaridad:
Religión:
Persona responsable:
Parentesco:

1.2. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Transfucionales: Niega
Inmunizaciones: Niega
Enfermedad mental: Niega
Prótesis: Dentales
Enfermedades de trasmisión sexual: Niega

1.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes: NiegaHipertensión: Niega
Cáncer: Niega
Cardiopatías: Paro Cardiaco Madre
Enf. Mentales: Niega
Epilepsia: Niega
Asma: Niega
Tuberculosis: Niega
Lepra: Niega
Otros: Niega

1.5. MOTIVO DE CONSULTA:
* Cuadro clínico de dolor abdominal

1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:
* Ausencia de defecación queméis

1.6. DIAGNOSTICO MEDICO
* Obstrucción intestinal colostomía

1.7. MEDICACIÓNACTUAL
MEDICAMENTO | DOSIS | VIA | HORA | INDICACION | INTERVENCIONES DE ENFERMERIA |
RANITIDINA | 50 MG cada 8 horas | Intra Venosa | 08:00 AM16:00 PM00:00AM | Se administra este medicamento teniendo en cuenta que paciente no está recibiendo ningún alimento para evitar el exceso de acido gástrico y problemas secundarios en el paciente.Antagoniza los receptores H2 de la histamina de lascélulas parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ácido gástrico y reduce la producción de pepsina | Administrar diluido y lento, por posibles alteraciones en la frecuencia cardiaca. Vigilar niveles hepáticos cuando se superan 5 días de administración. Vigilar reacciones adversas como la erupción cutánea. |
METRONIDAZOL | 500 MGcada 8 horas | Intra Venosa |10:00AM18:00PM02:00AM | Por la ascitis y peritonitis infecciosasAntiinfeccioso antibacteriano y antiparasitario, actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. | Utilizar técnica aséptica en su administración. Vigilar reaccionesadversas, como el dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia, rash, prurito, urticaria. |
CIPROFLOXACINO | 200 MGcada 12 horas | Intra Venosa | | Antimicrobiano de amplio espectro, de excelente absorción oral y penetraciónTisular Antibiótico de amplioespectro | Diluir en 150 mL de SSN e infundir mínimo en una hora Lavar la vena con 20 mL de...