Caso clinico

HISTORIA DE ENFERMERÍA

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y Apellido: Urrutia Rivas Maura Mana
Lugar de nacimiento: Caracas
Fecha: 27/06/1969 Edad: 39 Estado Civil: Casada
Dirección: Calle Los Chaguaramos, final del Llanito #1604
Teléfono: 0416.3013475 Grado de Instrucción: Básica
Profesión u Oficio: Operación /Litografía

II.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Fecha de Ingreso: 22/09/08 Servicio: Tórax I
Cama: 27 Motivo de Ingreso: Decaimiento TBC Bacilifera
Diagnóstico Médico: Tuberculosis Pulmonar Multiidrogoresistensia

III.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Varicela: Niega
Sarampión: Niega
Tos ferina: Niega
Parotiditis: Niega
Difteria: Niega
Paludismo: Niega
TBC: Si (2002) cumpleTto. 6 meses, Recaída 2006
Alergia: Niega
Quirúrgica: Niega
Otros: Hipertensión Arterial. Hace 13 años, Tto. Coptopril 25mg

IV.- EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES
Temperatura: 39ºc Pulso. 78 ppm Respiración: 28 ppm

P.A. Sistólica: 90 mmhg P.A. Diastólica: 65 mmhg

Peso: 71.5 Kg. Talla: 1.61 mts

V.- EXAMENFÍSICO-DATOS OBJETIVOS

• CABEZA
Inspección: DLN
Forma: DLN
Tamaño: DLN
Cabello y Cuero Cabelludo: Sedoso Deshidratado
• CARA
Inspección: Se observa Sinutria
Forma: Redonda
Simetría: DLN
Expresión: triste
Palpación: DLN
Temperatura: DLN
Sensibilidad: DLN

• OJOS
Inspección:
Parpados: DLN
Conjuntivas: DLN
Escleras: DLN
Color: Marrón
Humedad: Si
Palpación: Liso,hidratada
Sensibilidad: DLN

• AGUDEZA VISUAL
Ojo Izquierdo: DLN
Ojo Derecho: disminución de la agudeza visual

• Oídos
Inspección: DLN
Deformidades: No presenta

Secreciones: No presenta
Membranas Timpánicas: DLN
Agudeza Auditiva: Permeables

• Naríz
Forma: Alargada
Tamaño: Normal
Posición del Tabique: Desviado a la derecha
Vascularación: DLN
Aleteo Nasal: Si
Mucosa Nasal– Color: Verdosa
Secreciones: Si
Seno Frontal: DLN
Seno Maxilar. DLN

Boca
Dientes: Completo, sin presencia de caries
Halitosis: Si
Garganta: DLN
Cuello: DLN

TÓRAX ANTEROPOSTERIOR
• PULONAR:
Expansión Toráxico: No presenta
Simetría: Simétrico
Presencia de Masa: No
Percusión: Presenta Dolor
Auscultación: presente Murmullo Vesicular, Ruidos Agregados
Tos: presente conexpectoración verdosa y mucoprululenta

• Cardiovascular
Frecuencia Cardiaca: 110/min
Llenado Capilar: < 3 segundos
Petequias: No presente
Edemas: No presente

• Mamas
Inspección:
Tamaño: 38 B
Forma: Aplanada
Simetría: DLN
Palpación: Sin presencia de masa
Consistencia: Blando
Sensibilidad: Presente
Secreciones: No presente
Tono: Oscuro

• ABDOMEN
- Inspección :
Forma: SimétricoSimetría: DLN
Volumen o Tamaño: DLN
Características de la Piel: Lisa, hidratada
- Palpación:
Tono de la Pared Abdominal:
Movilidad: DLN
Masas: No palpables
Dolor: No
-Auscultacion:
Ruidos Intestinales: Presente ruidos hidroaereos
-Percusión:
Sonidos: Presencia de aires
• GENITALES
Inspección: DLN
Tamaño: DLN
Secreción: Amarillenta, sanguinolenta
Palpación:
Ganglios Inguinales:Presentes
Músculo Esqueléticos – Columna: DLN

• MIEMBROS SUPERIORES
Inspección:
Simetría: DLN
Palpación: DLN
Tono Muscular: Blando
Dolor: No refiere
Edemas: No presente
Pulsos Periféricos:
Función: DLN
Flexión: DLN
Extensión: DLN
Movilidad: DLN
Sensibilidad: Si presenta
Temperatura Local: Alterada 39ºc
• MIEMBROS INFERIORES
Inspección: Asimétrico
Simetría: Se observa heridainfectada en MSD
Palpación: Alterado
Tono Muscular: Alterado
Dolor: Si presenta
Edemas: No presenta
Pulsos Periféricos:
Función: Alterada en MID
Flexión: Alterada en MID
Extensión: Alterada en MID
Movilidad: Alterada en MID
Sensibilidad: Alterado al Tacto
Temperatura Local: Alterado 39ºc
• OBSERVACIONES

Luce en Rs. Cs. Gs. Eupreica, Normo hidratada, febrícula, sudoración...