Caso clínico

OBJETIVOS GENERALES
Aplicar Proceso de Enfermería a paciente de 7 años a quien por sintomatología y exámenes de laboratorio se decide realizar apendicetomía
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Valorar al escolar por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de resolución de datos.
2. Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.
3. Planificar lasacciones de enfermería que contribuyen a solucionar a disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
5. Evaluar los resultados de las acciones aplicadas mediante el proceso de atención de enfermería para verificar su contribución a la solución de los problemas.

CASO CLÍNICO
Se trata de escolar de 7 años de edad, femenina, procedente de lalocalidad, producto de V gesta, peso al nacer 3.800 grs, talla 50 cms, con antecedentes de asma a los 4 años. Padres ambos vivos, separados, Esquema de vacunas completo (no presento tarjeta), quien refiere inicio de la enfermedad el 05-06-11, cuando presenta fuertes dolores abdominales que le impedían la movilización, además de dolor en miembro inferior derecho, por lo que su madre decide llevarlaal hospital, donde después del examen físico y exámenes de laboratorio se refiere a cirugía para evaluación y se decide su ingreso.

HISTORIA CLINICA

Nombre Y Apellido: Wileimy Eliusmar García Martínez
Edad: 07Años
Sexo: Femenino
Nacionalidad: Venezolana
Dirección: Urb. Agro Industrial Altos de Cayaurima, terraza 1 Nº 09
Grado De Instrucción: 1er grado
Ocupación Actual: EstudianteMedicamento que toma actualmente: Ampicilina VEV 1200mg c/8h, Profenid VEV 50 mg SOS Amikasina 500mg VEV c/8h
Diagnostico Medico: Apendicitis aguda
Diagnostica de enfermería actual: Dolor, Trastorno de la imagen corporal, Riesgo de infección, Déficit de actividades recreativas
Patología que padece en la actualidad: dolor,
Persona a su cargo: Madre
Exámenes realizados: Hb 12.5 g/Dl, HCT41%, GB 14,5 10 3 mm3

EXAMEN FISICO GENERAL
Constitución: Normolinea Deambulación: Con dificultad
Posición Decúbito dorsal
Fascie dolorosa
Coloración de la piel: ligera palidez cutánea, presencia de melanodermias en cabeza, cara, tórax, espalda, miembro superior derecho y ambos miembros inferiores. No hay presencia de edemas
Pelos: Cabello Abundante, negro, bien implantado, sinseborrea, cejas pobladas, pestañas rizadas
Uñas: sonrosadas y suaves, sin manchas, presencia de onicofagia
Temperatura normal 36ºc
Estatura: Normal
Altura: 1,14 mt Peso: 24,800 kg

EXAMEN CEFALOCAUDAL
Cabeza: Postura y alineamiento respecto a la posición normal
Cráneo: simétrico
Cuero cabelludo sin lesiones, sin descamación ni seborrea, melanodermias en parte posterior deoído izquierdo
Cabellos abundantes, ondulado, negro, virgen, implantado en frente,
Cara simétrica, de forma redonda, presencia de lunar sobre ceja derecha y pómulo izquierdo, no presencia de tics ni temblores, arterias temporales sin engrosamiento
Ojos: color café oscuro, alargados, , achinados, dormilones, pestañas largas poco rizadas, cejas pobladas
Oídos: Pabellón auditivo de formasemifrontal, buena audición, simétricas, sin secreciones, sin olor,
Nariz: cóncava, permeable, con presencia de secreción, sin lesiones, tabique simétrico
Boca: Sin halitosis, capacidad para hablar, morder y tragar normal
Labios: Color rosado, sin grietas,
Lengua permeable,
Paladar: sin anomalías
Dentadura: sin prótesis, ausencia de incisivos superiores, sin caries, sin presencia de dolorGarganta: amígdalas de tamaño normal, sin secreción ni dolor
Cuello: Buena movilidad, sin dolor, no presencia de nódulos, ganglios linfáticos no palpables, palpación de pulso en arterias carótidas y venas yugulares, ausencia de resalto laríngeo-traqueal
Tórax: Simétrico, sin deformaciones, sin ruidos anormales (murmullo vesicular)
Abdomen distendido, con dolor a la palpación, herida quirúrgica...