Caso Para Estudio: Explosión En Caldera
CHIA BAK KHIANG INGENIERO ASST. EJECUTIVO OSD, MOM
DESCRIPCION DE LA CALDERA
La caldera involucrada en el accidente era una unidad de agua en conjunto con un ahorrador y súper-calentador. La superficie total de la calefacción es 2203 m2 y su presión de diseño es de cerca de 12 000 KPa y puede producir 160.000 kg/h de vapor. El sistema dequemadores puede utilizar 8 diferentes tipos de combustible utilizando varias boquillas. La caldera está protegida de las sobrepresiones por 2 PSV´s en la vasija de vapor y 1 PSV en el súper-calentador.
DESCRIPCION DE LA CALDERA GENERAL
GENERALIDADES DEL SISTEMA DE CONTROL DE LA CALDERA Sistema de control de la caldera
Control de operación de válvulas y actuadores
Monitor de control defunciones críticas para operación segura de la caldera
Estado de las válvulas durante operación normal
INTRODUCCION
El 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30 am, tres operarios intentaban reiniciar la caldera cuando ocurrió una explosión dentro del horno de la caldera. Los tres operarios fueron gravemente heridos con quemaduras de 2º grado en más del 50% de sus cuerpos. Dos de ellosmurieron más tarde en el hospital: • Víctima fatal 1 – Técnico / Masculino / 23 años • Vícitma fatal 2 - Técnico/ Femenino / 21 años
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSIONDESCRIPCION DEL ACCIDENTE
La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio una orden en la noche para usar diesel en los quemadores. Los tres operarios intentaron encender el quemador de diesel al rededor de las 12:30 am. Hicieron varios intentos pero fueron inútiles. A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufrió un corte de combustible (masterfuel trip) que apagó totalmente la caldera (shut down). Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurrió una explosión.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
La caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del accidente. Existían procedimientos operacionales escritos para el arranque en frío y en caliente. La investigación reveló que el equipo de arranque encontró algunas dificultades paraencender la caldera con LPG algún tiempo atrás. Para solucionar el problema, ellos idearon un método manual temporal de bypass. Este método de bypass no estaba contemplado en los procedimientos operacionales.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
El método de bypass fue usado por el equipo de arranque como una medida temporal y ellos habían dejado de usarlo cuando se encontró una solución definitiva alproblema. Este método se ideó únicamente para ser usado por el equipo de arranque. Los técnicos de proceso no recibieron instrucciones para usarlo. La investigación reveló que los técnicos de proceso estaban presentes trabajando con el equipo de arranque cuando el método de bypass fue usado. Este método había sido usado en múltiples ocasiones por la mayoría de los técnicos de proceso.OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS) La investigación reveló que el SMS no estaba efectivamente implementado antes del accidente. • No hubo aprobación del Manejo del Cambio (MoC) para aprobar el uso temporal del método de bypass. • El método de bypass requería la apertura de 2 válvulas de bypass. No había procedimientos de “control de falla” que llevaran a solicitar aprobaciónpara retirar las guayas de seguridad de estas válvulas.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS) • Se alegó que se realizó una Revisión de Seguridad Pre-arrranque para la caldera. Pero el documento no estuvo disponible para revisión por parte del equipo investigador. • Se encontró que las válvuals de bypass no tenían guaya de seguridad cuando el equipo de arranque...
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