Conceptos Historia Clinica

Introducción
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia

Justificación
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, yasea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia comodocumento legal.
Terminología
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos losactos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Objetivo
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con elobjeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Conceptos generales y terminología de la Historia Clínica e interrogatorio

La Historia Clínica está incluida en la ciencia de la Semiologíaclínica.
Es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas, síntomas y signos o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica)
El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físicodel paciente) se conoce como método clínico información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, para una mejor compresión de estos definiremos los siguientes conceptos.

 Signo: En medicina, manifestación objetiva y evidente de una enfermedad que puede ser observada por el médico mediante una exploración.
 Síntomas: Es unfenómeno que revela una enfermedad. El síntoma es referido de manera subjetiva por el enfermo cuando percibe algo anómalo en su organismo.
 Enfermedad: es un proceso que se desarrolla en un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado normal de salud.
 Salud: como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Síndrome: es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos,
 La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propiopaciente.
 Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
 Tipos de exploración física:
Inspección: la valoración usando la vista para valorar el color, las erupciones cutáneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden...