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VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)
Nombre y apellidos_____________________________________Nº Hª__________
Fecha_________________

1. PATRÓN PERCEPCIÓN DESALUDMANEJO DE SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena  Regular  Mala 
¿Tuvo algún catarro el año pasado? Sí  No 
Si procede: ¿faltó al trabajo o a la escuela? Sí  No 
¿Quécosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Sí  No 
¿Realiza autoexámenes mamarios? Sí  No 
¿Fumacigarrillos? Sí  No  ¿Cuántos?______ ¿Toma drogas? Sí  No  ¿Cuáles?_________________________¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida? Sí  No 
¿Cuándo bebió por últimavez?___________________________________________________
¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? Sí  No __________________
En el pasado, ¿le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico oenfermera le indicaron? Sí  No .Estado de vacunación_________________________________________
Medicación Sí  No  _________________________________________________________
Si procede: ¿Qué cosas sonimportantes para usted mientras esté aquí? ____________________
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¿Cómo le podemos resultar más útiles?_____________________________________________
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2. PATRÓN NUTRICIONALMETABÓLICO

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?(describir)._______________________________
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¿Suplementos? Sí  No ______________________________________________________
¿Cuáles la ingesta típica diaria de líquidos? (describir)_________________________________
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¿Ha habido pérdida/ganancia de...