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Fecha:

Historial Clínica Medico‐Deportiva

________________________________________________ ______ __________________
Apellido Paterno Apellido MaternoNombre(s) Edad Categoría

Nombre del Padre: _________________________________________________
Nombre de la Madre: ________________________________________________Teléfonos: Casa: _____________________________
Cel. Papá: ________________________Cel. Mamá: _____________________

FAVOR DE LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS MARCANDO EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ESPECIFICAREN CASO POSITIVO

ANTECEDENTES HEREDO‐FAMILIARES

Abuelo Abuela
Enfermedad Pat Mat Pat Mat Padre Madre Hermanos Tíos Otros ¿Quién?
Diabetes
Hipertensión
ObesidadInfarto
Muerte súbita
Epilepsia
Cáncer
Pulmonares
Otra ¿Cuál?


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vacunas: Esquema Completo Falta ¿Cuál(es)?_______________________________________
Mascotas: No Si Especificar: ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alergias: No Si  Especificar:______________________________
Infecciosas: Sarampión Rubeola Varicela Escarlatina Paperas Hepatitis Otra: ____________
Cirugías Previas: No Si
Especificar:_____________________________________________
Problemas Visuales: No Si
Especificar: _____________________________________________
Problemas en Oídos, Nariz o Garganta: No Si
Especificar:_____________________________________________
Prob. Gastrointestinales: Reflujo Gastritis Colitis Diarreas frecuentes Estreñimiento Otra: _________________
Prob. Cardiacos: Soplos Desmayos sin causa aparente TaquicardiaHipertensión Otra: __________________________
Prob. Pulmonares: Bronquitis Asma bronquial Hiperactividad bronquial
Otra: ____________________________________
Prob. Vías Urinarias: Riñón...