Documentacion sanitaria

Documentación y Sistemas de Información Sanitaria

Reflexione y responda a las siguientes preguntas

• ¿Tiene el enfermo derecho a acceder a la historia clínica?
La ley 41/2002 del 14 de Noviembre, en el capítulo 5, artículo 18, expone que el paciente tiene el derecho de acceso a la historia clínica y a copiar los datos que procedan de la misma, si bien puede ejercerse este derecho con larepresentación del mismo acreditada.

• ¿Pueden los profesionales negarse a que el enfermo acceda a algún documento de la historia clínica?

Sí, siguiendo en la misma ley, capítulo y artículo existen reservas en el ejercicio de este derecho, como es el hecho de que no puede ejercitarse perjudicando a terceras personas (ya sea en términos de confidencialidad o bien por los mismosprofesionales sanitarios que la han confeccionado).

• ¿En caso de fallecimiento del enfermo, que derecho tienen sus familiares respecto a la información contenida en la historia clínica?

La misma ley, capítulo y artículo que en las cuestiones anteriores se refiere a este caso. En el caso de que haya fallecido el enfermo (excepto que lo haya prohibido expresamente) las personas vinculadas a él (porrazones familiares o de hecho) pueden ejercer el derecho al acceso a dicha información, respetando también que sus fines no sean perjudiciales para terceros, es decir, con las mismas reservas que si fuera el paciente mismo.

• ¿Tiene los mismos derechos para acceder a la información la pareja legal del enfermo que la pareja de hecho?

En la ley 41/2002, del 14 de Noviembre, capítulo II,artículo 5, recoge dicho supuesto. En caso de capacidad del paciente, tanto la pareja legal (casado) como la pareja de hecho, son situaciones que la ley permite ejercer este derecho, ya que habla de las personas vinculadas al paciente (por razones familiares o de hecho), siempre y cuando que el paciente lo permita de una forma expresa o tácitamente. Así mismo, se informará a dichas personas encuanto, a criterio médico, quede de manifiesto su incapacidad de entender la información.

• ¿Puede acceder el personal administrativo a todos los datos de la historia clínica?
En la misma ley, el Capítulo 5, Artículo 16, hace referencia a los usos de la historia clínica, indicando que el personal encargado de la administración y gestión de los centros sanitarios. El personal de administración ygestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. Sin embargo, es competencia de las Comunidades Autónomas regular el procedimiento, de forma que quede constancia del uso y acceso a la historia clínica.

• ¿De quién es la responsabilidad de la adecuada cumplimentación de la historia clínica?
En la misma ley,Capítulo V, Artículo 15, se expone que el hecho de cumplimentar la historia clínica (refiriéndose a los aspectos relacionados con la asistencia directamente al paciente) es responsabilidad de los profesionales que intervengan en la misma. Dicha documentación será cumplimentada bajo criterios de unidad e integración, a fin de facilitar a los facultativos los datos del paciente en cuestión en cada momentodel proceso asistencial.
Continuando con la misma ley, en el capítulo 5, artículo 19, se dicta que los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.

• ¿Qué documentos básicos debe contener una Historia Clínica como mínimo?
En el Capítulo V, Artículo 15, se expone que,como mínimo, la historia clínica ha de contener: la autorización del ingreso, el informe clínico de alta, el informe de urgencia, el gráfico de constantes, el consentimiento informado, el informe de anatomía patológica, de quirófano o registro del parto, de anestesia, la anamnesis y exploración, la documentación relativa a la hoja clínico-estadística la evolución, órdenes médicas, hoja de...